xx中医药大学附属医院住院患者病情评估表.docx

XX中医药大学附属医院住院患者病情评估表患者姓名:性别：年龄:科室或病区:住院号:床号:门诊（初步）诊断：入院时间：入院方式：口步行口轮椅口平车口背入一般资料病史采集、体检：口管床医师口值班医师联系人：_电话与患者关系患者家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾（一）望诊：望神:口有神口萎靡口倦怠口烦躁口恍惚口其它：面色：口红润口两颗潮红口苍白口萎黄口晦暗口青紫口其它：形态：口正常口步履艰难口步履蹒跚半身不遂口躅卧口不得平卧口其它形体：口正常口肥胖口消瘦口其它：情志：口开朗口忧虑口易怒口恐惧口悲观口思虑口其它：皮肤：色泽：口正常口黄染口红斑口紫蛇口潮红口干燥口甲错口其他：完整性：口完整口丘疹口瘀斑/紫瘢口破溃口痈用口水肿口其它呼吸：口均匀口喘息口气短口气息衰微口气粗声重其它：咳嗽：无口有（口咳嗽痰多口咳嗽痰少口干咳无痰口咳嗽阵作口咳甚则喘口其他：）咳痰：口无口有（痰量J,口痰黄口痰白口粘稠口稀薄口不爽其它：）舌苔：口薄白口薄黄口黄苔口白苔口腻腐口白腻口黄腻口黑苔口花剥口少苔口无苔舌质：口淡红口淡白口红绛口青紫口舌边尖红口齿痕口裂纹口胖大口瘦小其它：(二)闻诊：声音：口正常口音哑口失音口澹语口呃逆口呻吟口语音低微口喘息气粗口咳声无力或重中医浊其他：气味：口无口有：口臭口腥臭口：其他：四诊情况(=)问诊:寒热：口正常口恶寒口发热口潮热口状热口其他：汗：口正常口无汗口有汗口自汗口盗汗口大汗口其他：感知：口疼痛口瘙痒口麻木口部位：性质：口渴：口不渴口渴欲饮口渴不欲饮其它：听力：口正常口下降口耳聋（右左）视力：口正常口下降口失明（右左）睡眠：口正常口难入眠口夜梦多口易醒口早醒口其它：辅助用药：_饮食：食欲：口钦食如常口纳呆口饥不欲食口食后作胀口多食善饥口厌油腻口其它：大便：口正常口油薄口秘结口柏油便口便中带血口完谷不化口大便失禁口造疹口小便：口正常口清长口短赤口浑浊口尿中带血淋漓不尽口尿失禁口其它：经产：胎：_产：人流：自然流产：月经：白带:（四）切诊：脉：口正常口浮口沉口迟口数口弦滑口涩口洪口细口结代口其它：病情简介（或主诉）：过敏史：口无口有：手术外伤、输血史：口无口有：个人特殊嗜好：口无口有：基家族遗传及传染病史：口无口有：_大小便：口正常口异常：本情况意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁自主能力：口正常口全瘫口截瘫口昏迷口偏瘫口其它.口其它一评.体格检查：TPRBPW估阳性体征：口无口有：重要的辅助检查：口无口有：特殊的阴性体征：无口有：心脑血管：口无口有：_呼吸系统：口无口有：_风险因素评估消化系统：口无口有：一泌尿系统：口无口有：_神经系统：口无口有：其他：口无口有：.运动系统：口无口有：_不良后果及预后：其患者及家属注意事项：它诊疗计划:病情评估等级：口一般口病重口病危护理等级：口特级护理口一级护理二级护理口三级护理评估医师签名：主治医师签名：评估时间：患者或法定代理人签字：