义诊活动备案表4-7-16.docx

义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织（盖章）：申请备案日期：义诊活动备案表组织科室联系人、联系电话义诊主题义诊地点义诊时间义诊科目参加义诊医务人员数义诊宣传形式及内容义诊责任承诺内容责任人签字:义诊活动申请及情况说明XX医院：为更好的服务于XX区居民，提升居民的卫生健康意识,特申请在XX进行健康义诊。具体安排如下：1、义诊时间：2、义诊地点：3、义诊主要内容：4、参加义诊医务人员：以上申请，望批准为谢!义诊责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：1 .严格按照备案项目内容开展义诊活动；2 .义诊中不从事商业活动，不在义诊活动中推销药品、医疗器械、保健品等，不非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他商业活动，不误导、欺骗公众；3 .不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；4 .医务人员参加义诊需经医院批准，并在义诊时佩带统一印制的胸卡；5 .不妨碍公共秩序，在公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书；6 .不从事封建迷信活动及其他违反法规的活动。7 .自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。承诺人：日期：年月日关于同意XXX医师参加义诊的证明我单位同意XX医师参加由拟于年一月一日至一年月一日在XX组织的义诊活动，在义诊时佩戴统一印制的胸卡，并保证下表资料属实。单位名称（盖章）：日期：年月日表:姓名性别年龄技术职称执业类别执业证编号参加义诊的医务人员名单姓名工作单位技术职称本人签名义诊时间安排表1序号时间安排地址义诊内容医师姓名执业范围职称联络员/志愿者日期具体时间123456789101112