肾性贫血病理、发生机制、流行病学、诊断措施、治疗靶目标及治疗药物.docx

肾性贫血病理、发生机制、流行病学、诊断措施、治疗靶目标及治疗药物肾性贫血是各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。发生机制肾性贫血机制十分复杂，源于EPO生成不足、尿毒症毒素、铁代谢障碍等多种因素造成的红细胞生成减少、红细胞破坏增加和红细胞丢失增加，需经过系统规范地检查和评估后才可完成诊断。1）红细胞生成减少常见原因：EPO生成不足、EPO活性降低、铁缺乏及代谢障碍、营养不良、甲状旁腺功能亢进、炎症状态、尿毒症毒素。2）红细胞破坏增加常见原因：尿毒症毒素、甲状腺功能亢进、红细胞脆性增加。3）红细胞丢失增加常见原因：透析失血、化验失血等。流行病学CKD患者贫血患病率显著高于普通人群。诊断肾性贫血诊断是复杂的临床问题，需要经过系统规范地检查和评估，明确贫血是否存在，排除存在肾性贫血之外的贫血性疾病，才能进行正确诊断。中国肾性贫血诊治临床实践指南A肾性贫血患者，应系统检查，明确非肾性贫血的病因(1D);通过系统检查除外合并的贫血疾病后，才能确诊肾性贫血(1D);可疑存在非肾性贫血或红细胞生成刺激剂(ESAS)治疗低反应的患者，应检验血清叶酸、维生素B12,必要时进行骨髓象检直(1D);A肾性贫血患者应进一步诊断加重贫血的危险因素(1D);3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查(1D);针对CKD贫血患者进行网织红Hb(CHr)x血清可溶性TfR/铁蛋白对数(sTfR/logFerritin)比值及血清/血浆C反应蛋白(CRP)检验，有助于准确评估铁状态(2D);合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以及血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)(1C)；贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的CKD患者至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT(1C)o治疗靶目标1)Hb靶目标肾性贫血治疗的Hb靶目标为HbNllOgL,但不超过130g/L。Hb靶目标值为Hb浓度110g/L且130gL,但既往或合并严重心血管疾病患者，Hb120g/L应减量或停药。铁剂治疗维持SFNlOOug/L,低色素红细胞10%,TSAT20%,有助于rHuEP0治疗CKD贫血获得最佳效果。对于SF高水平的CKD贫血患者，补充铁剂仍可改善贫血，有可能提高EPO反应性。但铁剂过量可致铁超载，导致死亡、心血管事件、住院或感染风险增加。治疗药物1)铁剂CKD患者的铁缺乏可分为绝对铁缺乏和功能性铁缺乏，绝对铁缺乏是指骨髓、肝脏和脾脏中铁储存量严重减少或无铁储存，功能性铁缺乏是指全身总铁量正常或增加，但是储存铁不能被有效利用。绝对铁缺乏患者，无论是否接受ESAs治疗，应给予铁剂治疗；功能性铁缺乏患者，应权衡获益与风险后决定是否予铁剂治疗；开始铁剂治疗前，首先评价Hb水平和铁代谢状态，寻找铁缺乏原因；存在铁缺乏且Hb已达目标者，可通过补铁减ESAs或HIF-PHI用量，在严密监测下补铁(Hb<130gL)；透析前CKD和PD患者，首选口服补铁治疗13个月，如不耐受或无效，可转为静脉补铁；HD患者常规选择静脉铁剂治疗。2)红细胞生成刺激剂(ESAs)治疗前应权衡减少输血及贫血相关症状带来的获益与ESAs治疗可能引起的脑卒中、高血压、肿瘤等风险，既往存在脑卒中、恶性肿瘤病史或活动性肿瘤患者应仔细评估肿瘤进展、脑卒中再发风险，谨慎使用ESAso推荐长效ESAs用于治疗非透析依赖和透析依赖CKD患者合并的肾性贫血；对于短效ESAs低反应的肾性贫血患者，可使用长效ESAs进行治疗。培莫沙肽是一种聚乙二醇化的EPO模拟肽，能够结合并激活EPO受体，通过与EPO相同的细胞内信号通路刺激红细胞生成。EMP与EPO没有序列同源性，也没有免疫交叉反应，因此理论上不会诱导抗EPO抗体的产生，不会导致PRCAo3）低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）作为新一代肾性贫血治疗药物，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHl）能促进内源性EPO的产生，同时改善患者的铁转运和铁利用，现已成为肾性贫血临床治疗的新选择。罗沙司他全球第一个HIF-PHI类药物，治疗对象包括透析依赖（包括血液透析和腹膜透析）CKD患者合并肾性贫血患者、非透析依赖CKD患者合并肾性贫血患者、伴有微炎症状态CKD患者肾性贫血患者治疗。建议罗沙司他治疗肾性贫血的起始治疗时机为Hb100gL,起始剂量选择：罗沙司他治疗肾性贫血的起始剂量建议，透析患者为每次IoOmg（体重60kg）或12OnIg（体重26Okg）,非透析患者为每次70mg（体重60kg）或Ioomg（体重260kg）,每周3次，口服给药。恩那度司他是国内第二个上市的新型口服HIF-PHI类药物。恩那度司他中国3期临床数据表明，其在疗效和安全性方面均有良好表现。恩那度司他初始治疗高效提升受试者Hb水平，长期治疗疗效持久稳定，且可显著降低铁调素，改善铁的吸收和利用。肾性贫血治疗目的是避免患者输血，减少心血管事件发生，改善认知功能和提高生活质量。肾性贫血治疗涉及ESAs.铁、营养状态以及透析充分性等多方面，其中应用ESAs补充EPO,或者通过HIF-PHI调控内源性EPO为肾性贫血治疗的关键，但应首先纠正加重贫血的可逆因素。在肾性贫血治疗前及治疗期间应评估铁状态，对于存在绝对铁缺乏的患者应补充铁剂治疗。