腰椎穿刺主要作用、适应证及禁忌证、相关风险、临床事件的预判及处理.docx

腰椎穿刺主要作用、适应证及禁忌证、相关风险、临床事件的预判及处理腰椎穿刺作用腰椎穿刺有三大作用，即诊断和治疗，判断病情。我们可以通过腰椎穿刺留取脑脊液进行检查，还可注入显影剂和空气等进行造影，观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况；另外，通过注入药物或行内外引流术等进行治疗性穿刺。适应证其次，需了解腰椎穿刺的适应证及禁忌证。腰穿适应证主要包括三部分：诊断+治疗，另外还可帮助判断病情。1、诊断留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病的诊断：根据Midnights原则，几乎所有类别的疾病都可行腰椎穿刺，主要包括midnis：如M-高碳酸血症；I-感染性疾病；D-阿尔茨海默病;N.脑膜癌病、疑有脑膜白血病；I-免疫炎性疾病和脱髓鞘疾病；S-蛛网膜下腔出血等。怀疑颅内压异常（测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况）。注入放射性核素行脑、脊髓扫描。2、治疗注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。3、动态观察CSF变化以助判断病情、预后及指导治疗。禁忌证按由表及里（皮肤好皮下3椎管内÷脊髓），可迅速掌握腰穿禁忌证：1）皮下：穿刺部位有感染灶、开放性损伤或脊柱结核。2）皮下：明显出血倾向（血液系统疾病、使用肝素等药物，以及血小板V50×109L）或病情危重不宜搬动。3）椎管内：颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变。4）脊髓：脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。交代风险向患者及家属交代相关风险：因该操作是有创操作，会疼痛，得使用麻药，这个过程中可能出现过敏及麻醉意外；有创即会感染；有创即会损伤血管及邻近脏器；有创即疼痛，会诱发心脏意外；因疼痛患者不配合，可导致穿刺失败或断针；穿刺成功后若压力高，易导致脑疝；术后的去枕平卧，否则可导致术后头痛。具体如下：1）过敏：过敏性休克；2）麻醉意外：实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外，出现并发症或意外，将会导致功能残疾、昏迷或死亡；3）各种感染（细菌、真菌、病毒等）；4）操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。5）出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。6）术中不配合导致断针，可能需手术取出；1次不成功需多次穿刺;7）如果颅内压异常增高可能导致脑疝，严重时危及生命；8）术后功能障碍，低颅压头痛，应注意去枕平卧；9）发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。临床事件预判及处理可通过腰穿过程进行记忆掌握，腰穿为有创操作，即有感染风险;因有创，即可出血、可损伤神经根；穿刺成功后，若压力高，可导致脑疝（可危及生命，最危险）；穿刺完成后可能出现腰穿后头痛（最常见）。腰穿后头痛（低颅压综合征）:是最常见的并发症指侧卧位腰穿脑脊液压力V6080mmH2O。患者于坐起后头痛明显加剧，平卧或头低位时头痛即可减轻或缓解。发生机制：通常是CSF放出过多造成颅内压减低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致。原因：多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流。应使用细针穿刺，放液量不宜过多，一般为24mL,不超过10mLo术后至少去枕平卧46小时。一旦出现低颅压症状，宜多饮水和卧床休息，严重者可每日滴注生理盐水1000-1500mLo脑疝形成：是最危险并发症在颅内压增高时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。因此，须严格掌握腰穿指征，怀疑后颅窝占位病变者应先做影像学检查明确，有颅内高压征兆者可先使用脱水剂后再做腰穿。腰穿证实压力升高，应不放或少放脑脊液，并即刻给子脱水、利尿剂治疗。以降低颅内压。3、神经根痛如针尖刺伤马尾神经，会引起暂时性神经根痛，一般不需要特殊处理。4、出血少见，腰穿出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致，出血量通常较少而且一般不引起明显的临床症状，如出血量较多时应注意与原发性蛛网膜下腔出血鉴别。5、感染少见，如消毒不彻底或无菌操作不当，或者局部有感染灶等，可能导致腰穿后感染。