附件2：罗氏诊断医学检验及生命科学教育基金申请表.docx

APPLICATIONFORM罗氏诊断医学检验及生命科学教育基金申请表PERSONALDETAILS个人资料Name(ChineseZEngIish)姓名（中族）:Gender性5!J:DateofBirth出生年月：Age年龄：SocialOutlook政治面貌：Nationality国籍：SourcePlace生源地省市/县Email电子邮件地址：PresentAddress现在住址：ZipCode邮编:(Mobile/Pager移动电话/寻呼）：ID身份证号码:EDUCATIONALBACKGRoUND教育背景University/College:(Undergraduate)Major:专业：From(WMM)自(年/月)To（YYMM）至（年/月）今University/College:(Post-graduate)大学/学院名称(硕士研究生)：Major专业From(YY/MM)自(年/月)To(YYMM)至(年/月)University/College:大学/学院名称（DOCtoraI博士研究生）：Major:专业From(YY/MM)自(年/月)To(YYMM)至(年/月)AcademicAchievement(Undergraduate)本科学术成绩Top10%Top30%AverageBelowAverageGPA平均绩点（平均分）：AcademicAchievement(Post-graduate)硕士研究生学术成绩Top10%Top30%OAverageBelowAverageGPA平均绩点（平均分）：AcademicAchievement(DoctoriaI)博士研究生学术成绩Top10%Top30%AverageBelowAverageAcademicAchievement(DoctoraI)EXTRA-CURRICULARACnviTIES校内外/社团活动Period时间Activities社团/活动JobTitle职务Achievement/Award主要成就RESEARCHEXPERIENCE研究经历Period时间ResearchTopic研究课题JobTitle职务ResearchAchievement研究成果INTERNSHIP&EXPERIENCE实习和工作经历Period时间Company公司名称JobTitle职务JobResponsibilities工作职责1.ANGUAGES&COMPUTERSKILLS语言能力和计算机能力EngIiShLeVel英语水平口CET4CET6TEM4TEM8OtherLanguages其它语言：MSOffice办公室软件口EXCellent精通口Good良好口Average一般口Poor差CerticateRewardsPublications证书/奖励/发表论文CertificateZTime证书/时间Award/Time奖励/时间Publications/Time论文发表/时间PERSONALREFERENCE个人背景情况证明人（社团活动证明人/老师）Name姓名Occupation职业Address地址TelephoneandEmail电话/电邮QUESTloNS问题DeSeribethreebiggestachievementsyouhavemadeinyourcolIegeZfe你在大学期间取得的三个最大的成就。Whatqualitiinyoudoyoujinkhavemadeyouspecial?你觉得你身上有什么品质使你脱颖而电?DECLARATIONBgIdeclarethattheinformationgivenaboveiscorrectandcompletetothebestofmyknowledgeandbelief.Intheeventofmyapplication,IunderstandthatfalseormisleadinginformationgiveninmyapplicationmayresultinimmediatewithdrawaloftheScholarshipandthehonor.IfurtherunderstandthatthefinalconfirmationofScholarshipissubjecttoreferencecheck.本人保证以上所提供的资料信息完全属实，并认同如果本人提供任的信息有任何虚假或可导致公司判断失误之处，公司有权立即收回奖学金和取消荣誉。同时，本人理解公司是否给予本人奖学金的最后决定亦将取决于背景调查的结果。Date日期SignatureofApplicant申请人签字