院前急救电子病历评分标准.docx

院前急救电子病历评分标准100分项目评分要求标准分扣分标准得分扣分原因一般项目（2分）姓名、性别、年龄、民族、国籍、职业、联系电话、送往地点、身份证、急救医生、现场类型、护士、急救驾驶员、病史提供人、与疫情相关不得缺项。2缺一项扣1分主诉（共3分）不超过20个字。3超过20个字扣3分（不包括标点）体格检查（共7分）1、项目齐全，不得缺项。凡死亡患者不需检查肌力、肌张力和神经系统病理反射。凡车到前已死亡不需测量体温。5缺一项扣1分2、致伤原因勾选“坠落伤”、诊断为脑血管意外、脑卒中、脑出血、脑梗死、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、颈部外伤、“颈部压痛”要有肌力和肌张力检查及神经系统检查。1缺一项扣1分3、诊断为“创伤性疾病”同时勾选病因中的坠落伤，神志清醒者要有胸廓挤压痛和骨盆挤压痛检查。1缺项扣1分4、如有“拒绝检查”则上述评分标准不执行。专科检查或评分（共4分）1、诊断为妇科疾病，要有妇科专科检查。4缺一项扣1分（备注：所有需勾选的选项均缺一项扣1分；外伤检查未描述扣1分）2、诊断为产科疾病，要有产科专科检查。3、诊断为化学物理伤害中烧伤、烫伤、螫伤、咬伤、抓伤、损伤、击伤、灼伤、自缢与创伤性疾病，要求有急性创伤评分，除颅脑创伤疾病外，要有外科检查。4、诊断为早产儿、新生儿窒息、新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合征、复苏后新生儿、新生儿生活能力低下、正常新生儿，要有新生儿评分。（车到前已死亡除外）5、神志不清者、诊断为昏迷待查、颅内出血、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、颅内血肿、脑疝、重度开放性颅脑损伤、脑外伤、重度颅脑损伤、重度闭合性颅脑损伤、颅底骨折、头部血肿、头皮裂伤、头皮撕裂伤、脑挫裂伤、头皮损伤、头部外伤，脑卒中、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞要有GCS评分。（车到前已死亡除外）6、诊断为脑卒中、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞，要有辛辛那提院前卒中评分。（车到前已死亡除外）7、诊断为颅脑创伤疾病：颅内出血、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑疝、重度开放性颅脑损伤、脑外伤、重度颅脑损伤、重度闭合性颅脑损伤、颅底骨折、头部血肿、头皮裂伤、头皮撕裂伤、脑挫裂伤、头皮损伤、头部外伤要有头部和颈部外科检查的描述；诊断为创伤性疾病，同时勾选“坠落伤”要有颈部外科检查的描述。8、如有“拒绝检查”则上述评分标准不执行。辅助检查（共20分）1、昏迷、糖尿病的内科病人（除诊断为创伤性疾病和化学物理伤害的烧伤、烫伤、酸烧伤、碱烧伤外）、脑卒中、脑血管意外、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑栓塞、既往有“糖尿病”史要有血糖测定。（车到前已死亡除外）5未检查扣5分2、病情危重或濒危者、神志不清、“R小于10次，或大于30次、收缩压低于85mmhg或舒张压高于120Inmhg,体检有“口唇紫始、皮肤紫组、干、湿罗音、哮鸣音”描述、诊断为“气道异物、窒息、心肌梗塞、急性冠脉综合征、心力衰竭、胸痛待查、胸闷待查、呼吸困难待查”、采取心肺复苏、口咽通气管、气管插管、呼吸机或球囊辅助通气治疗措施、选择“现场死亡”的病人要有脉氧测定。4未检查扣4分3、病情为危重或濒危、神志不清、P小于50次/分，大于130次/分，收缩压低于85mmhg或高于18Ommhg、呼吸频率小于10次/分，大于30次/分，诊断为“急性冠脉综合征、心肌梗塞、心力衰竭、胸痛待查、胸闷待查、心悸待查、呼吸衰竭”、体检出现“心律不齐”或“有杂音”，有“胸外按压”措施，要有心电监护措施。5未检查扣5分4、勾选“车到前已死亡”要有心电图或心电监护措施。勾选“现场死亡、途中死亡”要有心电监护措施。6未检查扣6分5、如有“拒绝检查”则上述评分不执行。诊断（共1分）勾选1未勾选扣1分病情分级（共2分）凡是出现“神志丧失”或/和“胸外按压”等选项，于病情分级必须选择“车到前已死亡、现场死亡和途中死亡”。1未选扣1分凡是勾选“心肺复苏登记”栏中的“有效”必须满足“神志丧失”或/和“心率或脉搏0次/分者”或/和“病情分级为现场死亡或途中死亡”等选项。1未选扣1分急救处理及病情变化（共46分）1、病情为濒危或危重；神志不清；血压收缩压小于85或大于180、舒张压小于50或大于120；呼吸大于30次/分或小于10次/分；心率小于50次/分；脉氧低于90%；胸外按压患者；诊断为急性冠脉综合征、心肌梗塞、心力衰竭、胸痛待查、呼吸衰竭、脑卒中、脑外伤、多发伤、脑疝、重度开放性颅脑损伤、重度颅脑损伤、重度闭合性颅脑损伤、呼吸困难待查，必须建立静脉通道。（车到前已死亡除外）8缺措施扣8分。2、患者自行用药的，需勾选"患者自动行用药”措施,并手动填写已使用药物名称或者在"患者自行用药"下勾选药物均会得分,如勾选“口服药物、咀嚼服用、舌下含服药物、喷雾剂治疗、外用药物”，则必须于系统内勾选相关的药物。外院用药的，需勾选"外院用药”措施,并手动填写已使用药物名称或者在“外院用药”下勾选药物均会得分，如勾选“静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、心内注射、气管内给药”，则必须于系统内勾选相关的药物。3未描述扣3分3、心率、呼吸0次/分者必须给予开放气道。（车到前已死亡除外）2却措施扣2分4、心率、呼吸0次/分者必须给予球囊加压辅助通气、无创呼吸机辅助通气、有创呼吸机辅助通气。（车到前已死亡除外）3缺措施扣3分5、心率或脉搏0次/分者必须给予胸外按压。（车到前已死亡除外）5缺措施扣5分6、神志不清、病情为危重或濒危、呼吸频率大于23次/分、脉氧W94%病人要有吸氧措施。（车到前已死亡除外）（吸氧措施改为：球囊加压辅助通气、无创呼吸机辅助通气、有创呼吸机辅助通气、面罩吸氧、鼻导管吸氧、婴幼儿头罩吸氧。）3缺措施扣3分7、体温超过39度，要有物理降温措施或使用退热药物。1缺措施扣1分8、诊断为创伤性疾病的昏迷患者；致伤原因为坠落伤，勾选2米以上的高处坠落者；检有颈椎压痛，诊断为“颈部外伤、颈椎骨折、脊柱骨折”，必须有“颈托固定”措施。（车到前已死亡除外）2缺措施扣2分9、诊断为“骨折”，除去“卢页骨骨折、颅底骨折、指骨骨折、趾骨骨折、掌骨骨折、断肢、断指、其他骨折”，必须要有“夹板固定”、“负压气垫固定”、“三角巾固定”、“支具固定”、“颈托固定”、“脊柱板固定”、“骨盆固定带固定”等措施。（车到前已死亡除外）5缺措施扣5分10、病情为濒危、现场死亡，有胸外按压措施、呼吸次数小于或等于6次/分、脉氧值小于75%的患者，置入口咽通气管或气管插管。（车到前已死亡除外）5缺措施扣5分11、诊断糖尿病性低血糖、非糖尿病性低血糖或血糖值小于2.8mmolL,要使用50%GS静脉推注或神志清醒者可予糖类饮料口服°3未使用扣3分12、有胸外按压措施要给予肾上腺素静推。4未使用扣4分13、“胎膜早破”要有“臀部垫高”措施。2缺措施扣2分14、如为拒绝治疗，上述评分不执行告知记录（共2分）1、病情为濒危、危重者；呼吸频率QO次/分或30次/分,脉搏大于130次/分或小于50次/分，血压低于8550nunhg或高于180/12Ommhg；神志丧失者、昏迷者，脉氧值低于90%,勾选“拒绝检查、拒绝治疗、拒绝送医院治疗”叁者之一；非接回本院者；要有“书面告知”。2缺知情告知（具备其中之一条件，同时勾选“未告知”）扣2分2、各类死亡病历必须要有“书面告知”。缺知情告知（同时勾选“未告知”）扣2分交接单记录（共3分）送往他院；同时勾选“未填写”。“拒绝送医院治疗”，不写交接单可得分。说明：1）填写拒绝送医院治疗患者病历，于送往地点处勾选“其他”，于送往地点补充处填写“拒绝送医院治疗”，于出诊结果处勾选“拒绝送医院治疗”，于交接单处勾选“未填写”，系统不给予扣分。2）因为填写急救交接单的要求为出车医院与送往地点不同时，需填写急救交接单。而拒绝送医院治疗的病人因不需送院，但又必须于送往地点处勾选“其他”方可提交（送往地点已设置必填项），此时系统自动认定出车医院与送往医院存在不一致，如果不按照第1点的方法操作，系统则认定为未行交接记录而扣分。3缺急救交接记录单扣3分院内反馈（共3分）1、接回本院患者院内诊断、院内诊疗和最终转归不得缺项。2、接回本院住院患者住院号、院内诊断、院内诊疗和最终转归不得缺项。3缺一项扣1分录入及时性（共5分）病历录入时间大于24小时。5超过时间扣5分打印病历及时性（共2分）病历打印时间大于24小时。2超过时间扣2分合计100分