2024年病历书写规范考试试题.docx

2024年病历书写规范考试试题一、单选题1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区D.非医嘱离院，E淇它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后E.文字精练、术语准确3、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次,D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的是（）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、有创诊疗操作记录完成时限（）A.即刻（B.6小时内C. 8小时内D. 24小时内E.72小时内7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利OA.科主任iB.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（）A小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D. 3天E. 24小时10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史二、多选题1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。（IB.新入院患者应有连续3天的病程记录。lC.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，D.中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。3、告知范围：（）A.病危病重的告知1加'杏东）B.各种手术、有创操作的告知；M）C.麻醉方式、风险等内容的告知D.特殊治疗、特殊检查的告知E.贵重药品、高值耗材的告知Q4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人；B.危重病人：C.病情可能变化的病人（D.当天术后的病人（E确答案）E.医院内感染的病人5、下列哪些内容应另立专页书写（）A.会诊记录（A三”）B.麻醉记录，C.有创诊疗操作记录D.术前讨论记录E.出院记录6、现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业7、住院志的书写形式包括（）A.入院记录IB.死亡病例讨论记录C. 24小时内入出院记录I；JD. 24小时内入院死亡记录,e.再次或多次入院记录Imiya）8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.死亡时间B,疾病的治疗（C.死亡原因ID.疾病的诊断（E.死亡诊断9、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号（B.诊断晌与断）C.输血指征D.输血前有关检查I-J'JE.医师签名并填写日期（卜10、出院诊断填写顺序的基本原则（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后（B.严重的疾病在前，较轻的疾病在后（C.本科疾病在前，他科疾病在后I确J）D.复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后E.产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。