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2024炎症性肠病患者的饮食和营养治疗要点饮食对人类健康具有极其重要的作用，尤其是对炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)患者。对IBD患者的饮食指导通常存在争议，很多临床医生和患者对如何选择合适的饮食也存在诸多不确定性。饮食因素已被证实是IBD发病机制中的一个危险因素，并作为一种活动期疾病的治疗方法。饮食限制，加之IBD的临床并发症，往往会导致患者营养不良，而且这类人群的这种营养不良情况常常会被忽视。近日,美国胃肠病学会(AGA)发布了IBD患者饮食和营养治疗的临床实践更新，目的主要为向消化医生提供最佳的临床实践建议，重点强调了发现和治疗这类患者中的营养不良。PracticeGuideline>Gastroenterology.2024Jan23:50016-5085(23)05597-X.doi:10.1053j.gastro.2023.11.303.Onlineaheadofprint.AGAClinicalPracticeUpdateonDietandNutritionalTherapiesinPatientsWithInflammatoryBowelDisease:ExpertReviewJanaGHashash1,JaclynElkins2,JamesDLewis3,DavidGBinion4Affiliations+expandPMID:38276922DOI:10.1053j.gastro.2023.11.303最佳实践建议1:除非有禁忌证，否则应建议所有IBD患者遵循地中海饮食，富含各种新鲜水果和蔬菜、单不饱和脂肪、复合碳水化合物和瘦蛋白,并减少超加工食物、添加糖和盐，以促进其整体健康和总体幸福感。没有发现任何饮食可以始终一贯地降低成人IBD患者的发作率。低红肉和低加工肉饮食可以减少溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)的发作，但尚未发现可以减少克罗恩病(Crohn,sdisease,CD)的复发。最佳实践建议2:有症状的肠腔狭窄的IBD患者可能因其质感而无法耐受纤维状植物源性食物(如生水果和蔬菜强调仔细充分咀嚼、烹饪和加工处理水果和蔬菜，使其柔软、纤维蛋白含量较低，这可能有助于伴有肠道狭窄的IBD患者在其饮食中加入更多种类的植物源性食物和纤维。最佳实践建议3:使用液体营养制剂的全肠内营养(exclusiveenteralnutrition,EEN是诱导CD临床缓解和内镜下应答的一种有效治疗方法,尤其是对儿童患者。对于CD患者，全肠内营养被认为是一种节省类固醇激素的桥接疗法。最佳实践建议4CD排除饮食(Crohn,sdiseaseexclusiondietzCDED)z一种部分肠内营养(partialenteralnutrition,PEN)疗法，可能是诱导病程相对较短的轻-中度CD临床缓解和内镜下应答的一种有效治疗方法。CDED是一种全食物饮食,旨在仅排除或限制被认为会对微生物群产生不利影响和/或改变肠道屏障功能的食物。分三个阶段实施(第1阶段从第16周开始第2阶段从第712周开始以及第3阶段从第13周开始)，它将PEN营养补充剂提供的50%热量与少量低纤维、牛磺酸和饱和脂肪的必需食物结合在一起。在第7周，饮食慢慢推进，加入更多的食物，在第2和第3阶段保持每天从PEN摄入25%的热量。最佳实践建议5:CD患者在进行择期外科手术之前，全肠内营养可能是营养不良患者的一种有效治疗方法，以优化营养状态并减少术后并发症。最佳实践建议6:对于伴有腹腔内脓肿和/或蜂窝织炎的IBD患者，其通过消化道获取最佳营养的能力受到限制，可以在术前阶段采用短期肠外营养（parenteralnutrition,PN）以供肠道休息，以减少感染和炎症，作为最终外科管理和优化手术结局的桥梁。最佳实践建议7:当口服和肠内营养尝试失败或肠内途径不可行或有禁忌时，建议采用肠外营养治疗高输出量胃肠屡（500mL/24h长时间肠梗阻、短肠综合征，以及严重营养不良的IBD患者。最佳实践建议8:对于IBD和短肠综合征患者，应尽可能将长期肠外营养过渡为订制的补液治疗（如静脉内电解质支持和/或口服补液盐）和经口摄取，以降低发生长期并发症的风险。用胰高血糖素样肽-2激动剂治疗可以促进这种过渡。最佳实践建议9:所有IBD患者都应通过评估体征和症状，包括非计划中的体重减轻、水肿和液体潴留以及脂肪和肌肉质量减轻，由其医务人员定期筛查营养不良。当观察到营养不良时，需要由注册营养师对营养不良进行更全面的评估。血清蛋白（如白蛋白）不再被推荐用于营养不良的识别和诊断，因为它们对营养状态缺乏特异性，对炎症具有高度敏感性。最佳实践建议10:应监测所有IBD患者的维生素D和铁缺乏情况。伴有广泛回肠疾病或既往回肠手术（切除或回肠储袋吻合）的患者应监测维生素B12缺乏。IBD患者的营养不良最常见的原因是经口摄入减少、能量和蛋白质需求增加以及与炎症状态、吸收不良、疾病活动和短肠综合征以及某些药物的使用相关的胃肠道丢失增加。据报道门诊IBD患者营养不良的患病率达16%,其中超过一半为CD患者（56.8%IBD患者常见缺乏的微量营养素为维生素D（代谢性骨病、免疫稳态铁（贫血）和维生素B12（主要经末端回肠摄取某些IBD患者需要根据其危险因素考虑其他维生素和矿物质缺乏，包括锌、铜和脂溶性维生素缺乏，以及叶酸，尤其是对服用甲氨蝶岭和柳氮磺毗陡的患者。最佳实践建议11:所有伴有复杂性IBD的门诊和住院患者都需要与注册营养师共同管理，尤其是那些营养不良、小肠综合征、肠外屡和/或需要更综合的营养治疗（如肠外营养、肠内营养或全肠内营养）的患者，或CD排除饮食患者。建议所有新诊断的IBD患者都可以咨询注册营养师。注册营养师的作用是协助多学科团队进行适宜的营养支持方法选择；处方充足的能量、蛋白质和微量营养素需求；在整个治疗期间监测患者；当有指征时调整营养处方；教育患者肠内和肠外营养支持的安全管理和依从性,并指导患者及其照护团队适时合理过渡到常规经口摄入。最佳实践建议12:母乳喂养可降低儿童期诊断IBD的风险。健康、均衡、富含各种水果和蔬菜的地中海饮食以及减少超加工食物的摄入与发生IBD的风险降低有关。OPtlmal nutritional approachStricture IBDInflamed CD Soluble fiber CookedZsteamed Peeled MashedZbIended vegetables Chew well Roughage(indgesti)le fiber) Unpeeled apples Broccoli ” Lettuce ComEEN (oral or tube feeds)yj Clinical remission Endoscopic remissionPre-op malnourished(Unabte Io to<8fate regu(ar d>e)Abscess CDShort bOWCl ”ndrom。旧DOutputfistulaProlongedileusShortbowelsyndromeSeveremalnutritionInabilitytotoleratePOZENPNvIVFPOwhenpossible÷-QLP-2agonists图不同临床状态的IBD患者最佳营养治疗方案总之，我们对饮食和营养在IBD中重要性的认识取得了诸多进展，不仅在疾病的发病机制中，而且最近也作为一种疾病可调节因素和治疗方法。地中海式饮食可以被许多患者耐受，并可能改善某些患者的症状，可建议适用于无症状或有轻至中度症状的患者。肠道炎症可导致缩窄性损伤和肠道重塑，这类患者可通过烹饪、调配和充分咀嚼等处理水果和蔬菜，以长期耐受健康饮食。当存在活动性炎症和/或CD狭窄性并发症时，可适宜选用液体营养制剂进行肠内和肠外营养支持，最好是和注册营养师合作以提供订制的个体化营养支持方案，并根据IBD患者个体营养状态和治疗目标适时合理地过渡到常规经口摄入。参考文献：HashashJG,etal.AGAClinicalPracticeUpdateonDietandNutritionalTherapiesinPatientswithInflammatoryBowelDisease:ExpertReview.Gastroenterology.2024Jan23.doi:10.1053j.gastro.2023.11.303.