2024血液透析儿童体液容量负荷的评估与管理.docx

2024血液透析儿童体液容量负荷的评估与管理摘要血液透析是终末期肾病患儿重要的治疗手段，透析时易伴有血管内液体容量调节失衡，其导致的心血管并发症是透析患儿最常见的死亡病因。优化评估和管理终末期肾病患儿血管内容量负荷是儿科透析处方制定中最重要的内容。减少血管内慢性液体负荷是优化方案的关键，而过度超滤可导致透析时低血压状态，对心肌同样也是有害的。文章对当前血液透析患儿的体液容量负荷的评估与管理方法进行总结，旨在减少透析患儿的心血管并发症，提高患儿生命质量。随着生活水平和医疗技术的提高，近年来我国接受维持性血液透析治疗的终末期肾脏病(endstagerenaldisease,ESRD)患儿逐年增多，血液净化质量管理对ESRD患J/病远期预后和生命质量都有重要意义10心血管并发症是透析患儿最常见的死亡原因，血管内液体容量的失衡是导致ESRD患JbnL'血管并发症最主要的危险因素20透析患者慢性血管容量负荷过载与死亡率呈明显正相关，因此儿童透析处方制定的重点是调整最佳充分透析的频率、每次超滤量和减少慢性体液容量负荷。过度超滤可导致透析时低血压状态和重要脏器灌注不足，对心脏同样有害30优化和管理U童透析处方的重点是评估和管理儿童的体液容量负荷，需要权衡体液容量平衡、减少血流动力学不稳定和透析时低血压三者的关系3,40文章阐述透析患儿体液容量负荷的评估手段和技术,并提出当前处理这一临床问题的管理策略。一、透析患儿体液容量负荷的评估通常ESRD患儿过多的体液分布在血管内和组织间隙，血管内液体负荷过载的临床危害是直接影响心脏排血量、收缩压和心血管相关并发症。常规评估透析患儿体液容量负荷的方法是检测透析前后血压、透析间体重变化和心脏查体。当透析患儿的体重超过目标干体重的10%时提示严重的体液容量负荷5,需注意体重的增加也与患儿的正常发育有关；透析前血压过高往往提示血管内体液容量负荷过高，但这也需要排除患儿运动、紧张、心脏功能等因素的影响。同位素稀释法是评估患儿容量负荷状态的金标准，但需要患儿摄入同位素,评估方法复杂、有辐射、可行性差，家长不容易接受，难以在临床大规模应用。以下检测方法可以客观检测评估透析患儿的体液容量负荷6o()生物电阻抗分析技术(bioimpedanceanalysis,BIA)BIA是近年来出现的一种简单、客观、无创且可快速地评估人体成分的方法，用于评估肌体的总水分、细胞外水分、肌肉和脂肪组织含量和水分负荷过载，是较理想的评估透析儿童容量负荷的技术6,7,8o该设备通过放置在手、腕部、足和脚踝处的电极估计肌体水化参数的变化。目前市面上有多种生物电阻抗分析仪，价格相对便宜，仪器小巧，方便操作，基层医院也可以拥有。水化状态(hydrationstatus,HS)=体内过载水分(OVerhydration,OH)/细胞外液水分(extracellularwaterzECW)×100%f在儿科fHS>7%称为液体过度负荷(fluidoverload,FO),HS>15%称为严重液体过度负荷，尽量控制HS<7%oBIA设备可以评估机体细胞外液水分(extracellularwater,ECW细胞内总水量、机体总水分(totalbodywaterzTBW)z根据设备中的方程计算OH;BIA技术更多地通过评估透析个体的指标变化趋势推测具体液容量负荷的状态，其临床应用需要更多临床研究验证8,9O(二)脑钠肽(BNP)和N端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)钠尿肽在人体容量负荷增加或心室扩张引起的心室壁张力增加时分泌增加包括有生物活性的BNP和无生物活性的代谢产物NT-proBNP100BNP和NT-proBNP是被用于辅助诊断成年患者心力衰竭的生物标志物,也被证明可以预测儿童和青少年的心脏功能，检测方法简便，基层医院也可以开展。研究发现，BNP和NT-proBNP升高提示循环容量负荷过载,与成人透析患者的死亡率呈正相关，且其透析前水平与生物阻抗谱评估的细胞外容量过剩呈正相关，是目前常用于评估透析儿童的容量负荷过载的生物标志物,但其表达水平受年龄、性别、体重指数、肾小球滤过率(GFR)等因素的影响，判定其表达的其临床意义需要排除这些因素的影响10,110(三)下腔静脉塌陷指被inferiorvenacavaCollapsibilityindexJVCCI)超声心动图评估下腔静脉参数被作为评估透析成人人群的目标体重和血管内容量负荷的工具，该技术被应用于部分透析患儿，通过超声多普勒技术可测量IVCCI,评估透析患儿体液容量负荷120当IVCCI>50%时提示低血容量状态。另外，下腔静脉/主动脉比值是床边超声快速评估手段，具有良好的可靠性。在正常血容量的健康儿童中，平均下腔静脉/主动脉比值为1.01±0.15,下腔静脉/主动脉比值0.8是ESRD儿童严重低血容量的标志。但这种技术在儿科应用有局限性：首先，不适合婴儿、幼儿或不能屏住呼吸配合检查的患者；其次，即使有经验的彩超医生要获得足够的图像也比较难。因此其床旁应用受到一定限制。基层医院的超声科医生需要专业培训后可进行此操作12,130（四）相对血容量监测目前比较先进的血液透析机带有相对血容量传感器，可以实时评估血液透析超滤过程中血细胞比容或蛋白浓度的相对变化，间接反映透析儿童的体液容量负荷，该项技术有利于帮助达到理想的目标体重和体液容量，其儿科应用需要更多的实践经验14,15o部分基层医院的血液净化仪有此功能。（五）肺部超声在成人血液透析和腹膜透析中，肺部超声检查被用于检测肺部血管内外水分的变化，作为全身液体负荷的标志16,17,18,19o当机体处于亚临床容量负荷过载时，肺部超声可以检测到肺小叶间隔增厚，当肺部存在水负荷或者淤血时，超声射线回声被增厚的小叶间隔反射，在水肿间隔和覆盖的胸膜之间产生高回声伪影（即肺彗星或者成为KerleyB线），它比听诊或肺部X线检查更敏感。一项单中心研究发现在急性肾损伤和ESRD的透析患儿中肺超声是一种实用且敏感的评估体液容量负荷方法16,17,18,19o简化的8区法肺超声方案可以评估以KerleyB线表示的体积状态，它与每单位体重的体积和红细胞压积相关，每去除1ml/kg水分，原始B线减少0.79,可以用于定量计算。超声KerleyB线的定量与患儿的体液容量负荷呈正相关。患儿对此项检查耐受性良好，基层医院的超声科医生需要专业培训后再进行此操作。二、透析儿童体液容量负荷的管理要达到理想的体液容量负荷目标，需要管理控制透析期间体重的增加、超滤率和透析后血管内液体容量负荷。可从以下方面进行管理。(一)减少膳食中钠的摄入量控制ESRD患儿钠的摄入的目的是降低细胞外液体渗透压、减少口渴感、进而减少饮水量。一项成人透析患者的临床研究显示：膳食中钠摄入量增加与透析时液体容量负荷增加、全因死亡率增加呈独立正相关。通过BIA发现，限制饮食中钠的摄入可显著降低慢性肾脏病(chronickidneydiseasezCKD)患者细胞外液量，并降低其血压和体重20,210KDOQI和KDIGO两大组织均建议CKD儿童摄入钠盐的量如下23岁<1.5gd,48岁<1.9gd,913岁<2.2gd,14岁<2.3gd22,230透析期间不应食用高钠的食物，这需要患JL与父母一起完成，同时需要医生尽量减少其含钠药物。(二)合理使用利尿药物有研究显示利尿剂可以增加透析患儿尿中水分和钠的排泄，从而减少透析期间体重的增加，减少血管内容量负荷，减少了透析时低血压发作的几率，对保留残余肾功能和保护心肌有积极作用220常用的口服利尿剂有味塞米（0.51.0mgkg-1次-1,12次/d）螺内醋13mgkg-1d-1单次或分24次服用最大为39mgkg-1d-1双氢克尿口塞等（12mgkg-1d-1,分12次口服应根据患儿的实际情况，调整药物的选择和用法用量22,230（三）优化透析处方，调整透析液中钠的浓度通常透析液中钠的含量在138140mEq/L,循环中80%以上的钠会被透析掉。降低透析液中钠的浓度是优化透析患儿体液容量负荷的一种方法24z25L降低透析液中钠的浓度可减少口渴感，使患儿在透析期间体重和得到较好的血压控制，但透析相关并发症的发生率也增高。相反，透析液钠含量较高的患儿对透析的耐受性较好，往往伴有较高的透析期间体重、口渴感和血压水平。所以可以通过调节透析液中钠的浓度兼顾ESRD患儿对透析的耐受性和体液容量负荷，达到优化透析处方的目的。临床研究表明成人透析液中钠的浓度在13138mEq/L时最佳，目前还没有儿童患者透析处方中最佳钠的浓度的建议，更多是个体化方案24,25Jo部分临床数据显示,大多数儿童透析液中钠的浓度为138mEq/L比较合适，在控制透析期间体重和容量负荷比较困难时，可考虑低钠透析液；在发生透析并发症高危的患儿中应避免高钠透析液。（四）强化血液透析（intensifiedhemodialysis,intensifiedHD）和血液透析滤过（Hemodiafiltration,HDF）HD（每日或每夜间居家或透析中心透析）或HDF可以明显减少心血管并发症，特别是降低血管内容量负荷、降低透析期间体重，减少透析并发症的发生和对心脏的损害，且伴有良好的血压控制和左心室体积指数（Ieftventricularmassindex,LVMI)26z27o一些儿科单中心研究证实,每天日间或夜间HD或HDF有利于改善透析儿童的血压、LVMl和心脏负荷，减少心血管事件的发生，是患有体液容量负荷相关的心脏损伤患儿的最佳透析方式26,27o目前控制透析儿童的体液容量负荷仍是临床重点问题，儿科相关研究较少,更多借助于成人透析经验，但儿童不是成人的缩影，需更多个性化方案。目前推荐的一些方法也可在基层医院开展，但迫切需要我国多中心的儿科研究来提高我们在这一领域的经验，以减轻维持性透析患儿液体容量负荷、减少短期和长期心血管并发症。