2024透析患儿的营养管理.docx
2024透析患儿的营养管理摘要透析患儿常常会因为饮食营养摄入不足、不正确的生活方式和蛋白质消耗过多导致营养不良，严重影响生命质量及预后。适合的营养评估及合理的营养管理对透析患儿的整体治疗进展、改善预后和减轻经济负担有重要的意义。慢性肾脏病（chronickidneydiseases,CKD的全球患病率约为14.3%,在我国患病率约为10.8%1LCKD因预后差、生命质量差和治疗费用昂贵，给患者家庭和社会带来沉重的负担。透析患儿常常会因为饮食营养摄入不足和蛋白质消耗过多导致蛋白质-能量消耗（protein-energywasting,PEW）,与炎性反应、蛋白摄入不足、容量超负荷及合并症有关2z3o营养不良是透析患儿常见的并发症，血液透析患儿营养不良的患病率为30.0%66.7%,腹膜透析患儿营养不良的患病率11.7%47.8%11因此,将营养管理贯穿整个治疗过程,对透析患儿的整体治疗进展、改善预后和减轻经济负担有重要意义。正确地评估营养不良、提出有效的干预措施及建议对全科医生管理透析患儿极为重要。一、PEW的原因及诊断透析患不平衡的饮食、不正确的生活方式、疾病进展中发生的蛋白代谢异常，都是导致其营养不良和生长发育障碍常见的原因2oPEW是人体蛋白质和能量燃料（脂肪）储存减少的状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。除不合理的饮食外，在肾脏疾病中，非特异性炎症、营养流失至透析液等情况也会导致蛋白质和能量的消耗，与营养摄入的减少无关41CKD患儿在CKD2期时即可出现PEW,18%48%在透析前合并PEW,终末期肾脏病患儿PEW发生率最高可达75%5LPEW发生的机制目前尚不清楚，有研究表明其与疾病、透析以及并发症等多方面因素相关,包括微炎症状态、食欲减退、能量摄入不足或消耗增加、内分泌紊乱、代谢性酸中毒等疾病本身相关因素；透析过程中营养物质丢失、耗材的生物相容性、透析不充分、腹膜炎等透析相关因素，以及胃肠道功能紊乱、严重甲状旁腺功能亢进、抑郁等并发症因素31国际肾脏营养与代谢学会专家小组建议从以下4个方面对PEW进行诊断:生化标准，体重低、全身脂肪减少或体重减轻，肌肉量的减少，低蛋白质或能量摄入。诊断标准见表14（点击文末阅读原文二、透析患儿的营养评估准确的营养评估是透析患儿营养治疗的基础。专家建议CKD35期的患儿每半年进行1次营养筛查，及时识别PEW风险6o进行营养评估时应关注评估的时机和内容,CKD35期或肾移植后的患儿，至少在开始透析的90d内、每年（或营养筛查或转诊时）均由注册营养师或同等水平的人员进行全面营养评估，包括但不限于食欲、膳食调查、体重和体重指数(BMI生化指数、人体测量(身高、体重、人体成分等)和与营养相关的体检结果等6o目前肾透析患儿营养状态的评估主要采取主观整体评估(subjectiveglobalassessment,SGA),该方法虽然主观性强、误差较大，但因其简单无创、易重复，可作为筛选PEW的手段。2021年肾脏病预后质量倡议(kidneydiseaseoutcomesqualityinitiative,KDOQI)推荐CKD5期患儿使用7分全面主观整体评估(7-POintSGA)作为评估营养状态的有效工具，维持性血液透析和肾移植后CKD患儿建议使用营养不良炎症评分(malnutrition-inflammationscore,MIS)评估营养状况601.膳食调查6,7:通过对患儿饮食的调查，评估其能量和蛋白质的摄入和消耗，为后续营养治疗策略提供建议，是营养评估的基础。3d食物记录法是CKD35期或肾移植患儿透析或非透析期间膳食调查的首选方法。也可采用24h食物回顾法、食物记录法、膳食回顾法和食物频率问卷法等评估膳食能量和蛋白质的摄入。由于回忆误差、工作日与休息日膳食的区别等原因，3d食物记录法可以得到更加真实的膳食数据。对于10岁的儿童可以使用3个24h的饮食回顾进行膳食调查。2 .人体测量6:包括身高、体重、人体成分和握力,是营养评估的重要组成部分。BMI是CKD患儿死亡率预测的重要指标，在营养评估时要避免BMl过低。体重、腰围、皮褶厚度和握力等均是临床上比较常用的人体测量指标。生物电阻抗和双能X线测量法可以进行人体成分的测量，其中生物电阻抗法因操作简单、无辐射，在临床应用更多。3 .实验室参数6:评估营养状态常用的指标包括血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白、肌酊、血红蛋白等。清蛋白可以参与维持渗透压、分子运输等生物学作用，前清蛋白的半衰期比清蛋白短，因此是营养评估中更为敏感的指标。透析期间血清及尿液尿素氮也可以反映营养状态。专家推荐血清蛋白可以作为CKD5期维持性血液透析患儿住院和死亡率的预测因子，血清蛋白水平低与死亡高风险相关。腹膜透析患儿透析液中蛋白丢失较多，但因机体的代偿功能、残肾功能保护较好以及能量摄入较多、腹膜透析患儿的前白蛋白、血脂和体重等指标较血透高，贫血程度较轻8o三、透析患儿的营养干预透析患儿的营养状态关系到患儿的预后，营养不良是其住院率和死亡率高的重要危险因素。因此，进行准确的营养评估、有效的营养治疗及干预对透析营养不良患儿极其重要。1.低蛋白质饮食及透析液的使用建议：蛋白质是细胞和器官功能的基本组成部分，在维持人体肌肉中发挥重要作用，蛋白质消耗后的产物经过肾脏由尿液排出体内。当肾功能降低时，代谢产物无法完全排出而在血液中积聚，造成组织器官的损害。因此，低蛋白饮食可以提高CKD患儿肾脏血流量、减少尿毒症毒素的积聚、维持细胞和器官的基本功能。2021年肾脏病预后质量倡议（KDOQl）根据CKD的分期、代谢状态、是否合并糖尿病等推荐不同的摄入量，并且对血液透析、腹膜透析和肾移植患儿提出不同的营养治疗建议和推荐6o对于CKD12期的非糖尿病患儿建议蛋白质摄入量为0.8gkg-1d-1,糖尿病患儿建议蛋白质摄入量为0.7gkg-1d-1;对于CKD35期的糖尿病患儿，建议蛋白质摄入量为0.6gkg-1d-1,非糖尿病患儿建议蛋白质摄入量为0.6gkg-1d-1或0.3gkg-1d-1,联合补充酮酸制剂。对于维持性血液透析患儿，不限制蛋白质摄入前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比值的食物。若单纯饮食无法达到推荐摄入量，可以在指导下予以营养补充剂，改善血清白蛋白、前白蛋白水平1,6,9o超重/肥胖的腹膜透析患儿饮食中脂肪摄入量和从透析液中吸收的葡萄糖多，处于能量正平衡状态10o因此腹膜透析患儿透析液应减少高浓度葡萄糖的使用，同时鼓励其体育锻炼，以保持摄入与消耗平衡。2.PEW患儿的能量摄入：合并PEW的患儿能量代谢可能会受损,充足的能量摄入是保证达到目标体重的关键。建议在低蛋白饮食治疗时，能量维持在3035kcalkg-1d-1为宜同时增加饮食中碳水化合物和脂肪比例。建议增加摄入水果和蔬菜的量，可以降低体质量、血压和净产酸量。对于长期摄入不足，蛋白质、能量无法通过饮食达到目标量的患儿，可以实行肠外营养。连续性血液透析患儿进行透析中肠外营养可以有效改善维持口服及肠道摄入不能满足营养需求的状况。连续性腹膜透析患儿可以使用氨基酸透析液来改善和维持患儿营养需求，但对于CKD5D期的腹膜透析患儿，不建议使用氨基酸透析液替代传统葡萄糖透析液作为常规策略6o3.营养干预的最佳能量需求：儿童最佳能量需求是维持正常体重、生长发育及身体活动所需的食物能量，受到身体活动、生长、瘦体重、遗传、种族、环境和当前营养状况的影响口1L儿童的营养治疗初始能量摄入量应与同龄健康儿童相近，对于1岁以内的婴儿，能量和蛋白质建议量均高于1岁以上儿童。因为1岁以内（尤其是6个月内）婴儿的生长完全依赖于营养，当营养摄入不足时，会导致身高发育受损，同时会增加异常神经发育的风险12o在整个营养治疗的过程中还要注意电解质和微量元素的补充，尤其是进行透析治疗的患儿，常常会出现高钾血症，要注意对患儿膳食中钾摄入量的评估13o综上，PEW是透析患儿预后不良、住院率和死亡率增加的危险因素，营养管理在进行透析患儿的整体治疗中起重要作用。全科医生在向患儿家属宣教时应强调定期营养筛查的重要性,包括人体测量、SGA和生物标志物（如血清白蛋白的评估。定期进行营养筛查可以及时发现有PEW风险的CKD患儿，及时合理地予以营养治疗建议及就医建议。在营养治疗时，要全面合理地制定方案，因人制宜，使摄入蛋白质、能量达到目标，维持摄入与消耗平衡，同时补充微量元素，提高患儿生命质量和预后，减轻家庭和社会的经济负担。
