2024限制性液体管理策略对ARDS.docx
2024限制性液体管理策略对ARDS相比于开放性液体管理策略，采用限制性液体管理策略能否改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？证据总结：共发现27项RCT64-90,发表年份20022020,纳入样本量271000例不等（共2698例）的ARDS患者。患者均接受机械通气治疗,年龄在2284.6岁之间，基线PaO2FiO2值在68-233mmHg之间。干预组采用限制性的液体管理策略，对照组采用非限制性的液体管理策略，大部分研究并未限制输注液体的种类。报道结局指标包括死亡风险、无呼吸机支持天数、机械通气时间、PaO2FiO2xICU住院时间等疗效相关指标，以及急性肾损伤、肾衰竭等安全性相关指标，证据质量多为低或极低。收益：与非限制性液体管理相比，接受限制性液体管理的患者在关键临床指标上可能会有不同程度的获益，整体上短期死亡风险可能会降低（RCT=14fn=872zRR=0.63,95%CIQ.510.78,中等质量证据），每1000个接受治疗的患者中可能会减少127例死亡（95%Q:-168-76）o关于短期死亡风险，美国研究与中国研究虽然显示的效应方向是一致的，但是效应值存在差异，其中2项美国研究显示，短期死亡风险可能会比非限制性液体管理组低18%（RCT=2,n=77,RR=0.82,95%CI:0.411.63）,然而12项中国研究的数据显示短期死亡风险可能会比对照组低39%（RCT=12,n=795,RR=0.61,95%CI:0.490.77）。总体上，患者的中期死亡风险可能会降低（RCT=7,n=1343,RR=0.88,95%CI:0.74-1.06,中等质量证据)，每IOoo个接受治疗的患者中可能会减少33例死亡(95%。:-7217)。关于中期死亡风险，美国研究与中国研究显示的效应方向与大小均一致，其中1项美国的研究显示中期死亡风险较对照组可能会降低10%(RCT=Izn=1000,RR=0.90,95%CI:0.73-1.10),6项中国研究的数据显示中期死亡风险较对照组可能会降低16%(RCT=6,n=343,RR=0.84,95%CI:0.58-1.21)o短期无呼吸机支持天数可能会有所增加(RCT=Izn=1000,MD=2.5d,95%CI:1.12-3.88),高质量证据。短期和中期机械通气时间可能会降低:短期(RCT=I3,n=864,MD=-3.71d,95%CI:-3.71-3.62),低质量证据；中期(RCT=3zn=159,MD=-4.76d,95%Cb5.73-3.79),中等质量证据。短期PaO2FiO2可能会有小幅的改善(RCT=I5,n=965,MD=41.03mmHg,95%CI:37.944.16),中等质量证据。ICU住院时间可能会缩短(RCT=IOzn=653zMD=-3.14dz95%CI:-3.31-2.97d),中等质量证据。损害和负担：研究显示相对于非限制性液体管理组，限制性液体管理组的患者可能会增加短期内急性肾损伤的发生风险(RCT=Izn=56,RR=1.12,95%cl0.39-3.24),低质量证据，每Iooo个接受治疗的患者中可能会增加22例(95%CI短期肾功能衰竭发生风险可能会升高(RCT=1,n=42,RR=1.20,95%CI:0.433.33),低质量证据,每100O个接受治疗的患者中可能会增加48例(95%。:-136555)。其他：专家组根据临床经验判断，限制性液体管理的临床可及性、可接受度较好，对于ARDS患者，临床医生普遍倾向于采取限制性液体管理策略。推荐意见：指南专家组建议在ARDS患者循环稳定的基础上采取限制性液体管理策略（有条件推荐，低证据质量）。实施建议：实施限制性液体管理的重点在于对患者的监测与评估，例如针对接受深镇静或肌松治疗的ARDS患者，可能需要采取血管活性药物来维持血压，同时需要监测患者的乳酸、尿量、末梢循环来判断组织灌注是否足够，避免出现器官功能障碍。推荐说明：目前纳入证据文献主要来自中文文献（24篇）,只有3篇英文的研究。疗效和安全性数据显示，限制性液体管理较非限制性液体管理主要的获益体现在有可能降低死亡风险（但证据质量低，把握度小），以及改善无呼吸机支持天数。在充分考虑了上述临床获益和负担的利弊平衡，参考证据体的不确定性，以及干预措施的可行性、可接受度和对卫生服务公平性的影响后,专家认为ARDS患者接受严格限制液体输入可能是利大于弊（证据质量中等）。但是需要引起我们关注的是，在目前所获取的研究中缺乏直接比较晶体液与胶体液在不同的管理策略下对ARDS患者临床结局的影响，所以将来的研究有可能会改变目前的结论。
