医保违规行为内部处理制度.docx

医保违规行为内部处理制度为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度.本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用,通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；3、不因病施治,开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的；7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为；8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。