大连市男职工未就业配偶享受生育医疗费用申请表.docx

大连市男职工未就业配偶享受生育医疗费用申请表填表日期年月日姓名社保编号身份证号单位编号单位名称配偶姓名生育日期身份证号男职工配偶户口所属街道或乡镇名称男职工单位证明：（是否男方单位全额支付独生子女父母奖励费）经办人：联系电话：年月日（盖章）男职工配偶户口所在的街道办事处或乡镇人民政府证明：（男职工配偶是否就业）经办人联系电话：年月日（盖章）男职工配偶户口所在地的生育保险经办机构证明：（是否享受生育保险待遇）经办人：联系电话：年月日（盖章）男职工配偶户口所在地的新型农村合作医疗部门证明：（是否享受新农合生育待遇）经办人：联系电话：年月日（盖章）注：L本表一式二份，单位留存一份。2.男职工属于委托人事代理，需同时加盖本人工作单位和人事代理单位的印章。