成人流感抗病毒早期识别、诊断、病情评估等诊疗要点.docx

成人流感抗病毒早期识别、诊断、病情评估等诊疗要点G流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行。近期，无论是甲型流感还是乙型流感，均占据各大医院发热门诊和呼吸门诊的大多数患者。流感多为自限性，但是对于老年人、年幼儿童、孕产妇、肥胖者和有慢性基础疾病等高危人群，可发生重症流感，少数病例进展快，发生急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性脑病或多器官功能不全等，病情严重者甚至导致死亡。早期识别和诊断要做好流感的早期识别和诊断，除了掌握流感常见的临床表现外，更应深入了解特殊人群的临床表现。同时掌握流感常用的病原学诊断技术，及时送检合适的标本进行检测。在流感流行季，对重症或有重症流感高危因素的流感样病例或临床怀疑流感特殊临床表现的患者，应留取鼻咽拭子或口咽拭子进行病原学检测，以明确诊断。流感样病例定义为发热（腋温238°C）,伴咳嗽或咽痛，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。所有呼吸道病毒都会导致类似的症状和体征，从而降低流感病例定义的诊断效力。只有临床症状的流感诊断可能导致误诊和随后的不当治疗。在流感季节，将出现发热的流感样症状患者作为可能感染流感病毒的患者进行评估和治疗是合理的。常见的特殊人群流感临床表现如下:（一）老年人老年人的临床表现可能不典型，与其他年龄组相比无发热或发热不明显，但通常下呼吸道症状明显，包括咳嗽、咳痰、气喘和胸痛。老年患者的主诉也可能不太典型，如厌食和精神状态改变，潜在慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭患者的基础疾病加重，如呼吸状态恶化。（二）免疫功能低下或免疫抑制人群免疫功能低下者，如接受移植、化学治疗或生物和非生物疗法的患者，出现流感并发症的风险更高，流感病毒转阴时间延长，下呼吸道感染发生率增加。在免疫功能受损的人群中，流感可进展为下呼吸道感染，也可能出现横纹肌溶解和心肌炎等。（三）孕妇妊娠期女性发生流感的临床表现与普通患者相似，但流感相关肺炎易加重，早产及胎儿死亡风险增加。其特征表现是突然出现发热、头痛、肌痛等不适，伴有咳嗽、咽痛和流涕。当累及中枢神经系统时,可出现脑病、脑膜炎、脑炎和吉兰-巴雷综合征。（四）儿童5岁以下儿童是流感的高发人群，也是易发展为重症病例的高危人群。流感的临床症状因年龄不同而各具特点，大多以高热、咳嗽等呼吸道症状起病，部分可伴有呕吐、肌肉酸痛，多数症状在37d可缓解。患儿首发症状以发热、咳嗽常见，且以高热为主。具备核酸检测能力的医疗机构，建议送检鼻咽拭子或口咽拭子检测流感病毒核酸。在不具备核酸检测能力的医疗机构，可选择送检鼻咽拭子或口咽拭子检测流感病毒抗原。在流感流行季，抗原检测结果阳性，支持诊断，但阴性结果不能排除流感病毒感染。在流感低发时期，需警惕流感抗原检测结果假阳性的可能。在病原学检测技术上，首选核酸检测，条件不允许时，可进行抗原检测。核酸扩增检测(NAAT)的灵敏度明显高于抗原检测。需要注意的是，目前的抗原检测技术对禽流感灵敏度低，阴性结果不能排除诊断，不建议使用。首诊病情评估推荐采用快速序贯器官衰竭(qSOFA)评分对可疑、临床诊断或确诊流感患者进行首诊的病情评估。01分可考虑在门诊或普通病房治疗，N2分应考虑收入ICU治疗。对所有疑似或确诊流感患者，在首诊时都应进行详细病情评估，区分有无重症高危因素。无重症高危因素的单纯性流感患者建议门诊治疗。有重症高危因素和并发症的疑似或确诊流感患者需根据病程及临床表现，根据病情严重程度，进行合理收容和诊治。重症高危因素如下：1 .年龄V5岁的儿童，尤其是V2岁的儿童更易发展为严重并发症。2 .年龄N65岁的成人。3 .伴有以下基础疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病（包括哮喘）、心血管疾病（不包括单独的高血压）、肾病、肝病、血液系统疾病、代谢及内分泌系统疾病（包括糖尿病）、神经系统及神经疾病（包括大脑、脊髓、周围神经和肌肉，如脑瘫、癫痫、卒中、智力障碍、中度至重度的发育迟缓，肌肉萎缩症或脊髓损伤）、恶性肿瘤或免疫抑制患者，包括药物所致或HIV感染。4 .孕妇或产妇（产后2周内）。5 .肥胖者，体重指数30kgm2o总分03分，评分项目为收缩压100mmHg、呼吸N22次/min、精神状态改变分别记1分。精神状态改变的评分需要通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）得到，GCS13,记为1分。抗病毒治疗发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症，降低病死率，缩短住院时间；发病时间超过48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。为减少并发症和严重疾病的发生风险，建议对具有以下情况之一的疑似或确诊流感患者立即启动抗病毒治疗，不论是否接种过流感疫苗：因流感需要住院的患者，不论住院前的发病时间长短；有流感重症高危因素的就诊患者，不论就诊前发病时间长短;门急诊就诊、病情严重的患者，不论发病时间长短；非重症且无重症流感高危因素的患者，应充分评估风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗处于恢复过程中的流感患者不应启动抗病毒治疗。启动抗病毒治疗的决定应基于对抗流感治疗的潜在获益与风险的评估。在决定启动抗病毒治疗时，应考虑有增加抗病毒药物耐药性的风险。在流感流行季应谨慎评估病原学检测结果。即便流感快速抗原检测(RAT)甚至是灵敏度更高的反转录聚合酶链反应(PT-PCR)呈阴性结果，但疑似流感患者有抗病毒治疗应用指征时，应启动抗病毒治疗，并重新留取呼吸道标本进行检测。抗病毒药物具有抗流感病毒活性的药物是治疗及控制流感的重要手段。根据作用机制，目前的抗病毒药物主要可分为病毒RNA聚合酶抑制剂、神经氨酸酶抑制剂(NAI)、血细胞凝聚素(HA)抑制剂、M2离子通道阻滞剂等。NAlRNARaiWMrRIXAg府碇扎那米帕拉米.通过作用于流 表面的到抵利 洸癌病毒活性 的作用,并用 止病.箱粒从 翘般释放，从 而冲刷阳翻5可与流感我国 家肥结合即J显f环戊烧 类抗流及海禹 药物,其分子 上具有多个作NA.峨用于 治疗甲型和乙用于NMg活 性位点,对流 MMJWM 度选择性作用机丹巴海沙，法拉阿比务尔主要通过芳. 乙制圈睨乙融 n用在胃 崎道胸上皮 细胞和肝脆中 水.为具活性 代霸勒巴洛沙 韦.巴洛沙韦 5JPA 交的明版内 切Bi活性,切 制病舄从由主 细跑中联得宿 mRNA 5 aww?则. 从而卸制 病毒IS制,产 生抗流感篇是一脚根甘类 rRNAM 富朽物，在机 体研内钊 代翻为活性施 式拉韦楂 电三磷醐ifl 过将/性JWM 流感病毒RNA 聚合BM合物 中的PBI亚 发理抗病易作 用是一肿苓檀百 樊广SH诟易 药物.过比 向HA,抵制 代理病毒的指 Il与宿主细雅 MiRfi.从而 咀止病进入 ffiJ8.抑制病 毒鱼制而发挥 抗舄作用适用于成人即5岁及以上儿对于无并发症单纯性甲型要砸书运用的非底沈息和乙型流感患于戌人及年龄愿若可予«或存在流法缰拉毛逼用Zi岁的儿.300-6mg感相关并发住于成人，给药w¾w三)m单；烬用颗瑞的成人方式为空腹口阿比多尔给的用成人烟的方式扎那米韦为吸入剂，适用于7岁以上人H而在住院流息IQ12岁及以暇，疗程为方式为口里法为口服75出右的在珠京LL流S塞Sd.掂1天为适用于成人用mg次.冰曲中使用16拉者.成人妗药ai6M三2/d,行程为米韦3OO方式为单剂次mg,2d,mg)X,3次Sd,肾功随600mgdW.体帙第25切Zd不全者需中媒(嬖少Sd)80fcg次600mg,2用61电圜整剂的绐苗方趣的熨者使用利次Jd.13耐受性食三jM0mg.好体硬zOkg的患者使用剂80mg动物研究显示不良反应主要不由反aW呕吐和头痛.大多数药物不良反应偶发于治疗.1知澧2天射的单按个例并且在12d内CHiW儿那米韦TftM受性及好，但有弓He支气管瘦聿及过敏因此不推荐用于朦有峥等呼吸系蜕唉篇aI监床研究中出良反应发生率为24.7%,主为泻.«中性过阑魏K少粕罐白原冈巴洛沙毛总体安全性在国际大aB原试城中与安零剂蝌谖巧翔fits*性且可i入精液,代霸产指会进入母乳.因此孕归及准爸狂舞的妇女祟用,男性害育给为时也给于明的应蛤播示，片扎期归女给药时应停止乳寰觑为卯U沟,头和血松VUMl.目附WHow美国CDC均未推，目比多尔.我国也床应用数露有型BS切观索疗效和不良反应HJ眯雷对甲对于因闲”或巳如Rl缥俯法维拉寺主要经肾!9排泄Qf440幅i状改n时冏而昌.奥司他毛对乙型旅%的效果可匿的于甲*流朦制和乙个流感患者都育很好吸收不良或Ii陆道出血而不玛巴洛沙寺可用于M司他专<yu.少由胆汁捧爱.功能不全储H胃小琢以1聿<30mU(mir1.73曲)J时可Ie离费,霍荆阿比多尔对甲注的汨行欢票，但孔那米韦对乙型流感的行效不如甲型NMMM口粗或场内蚣为的Jl司他专的患者,可考耐丹朦及施流(H7N9ftH5N19)乙皂和丙里流时,有却M作用(H3N2SS/)序IH应用始拉米百特殊人群抗病毒治疗对于重症流感患者，推荐尽快进行抗病毒治疗，在发病48h内抗病毒治疗的获益最大，超过48h使用仍可降低病死率；治疗5d后病情仍十分严重时或病毒持续复制者可考虑延长疗程。妊娠期妇女首选奥司他韦进行抗病毒治疗。肾功能不全患者需依据肾功能调整药物剂量。老年人及合并基础疾病者属于流感并发症高风险人群，对疑似或确诊流感的患者，推荐尽快进行抗病毒治疗。（一）成人重症流感重症流感患者推荐尽快进行常规剂量奥司他韦进行抗病毒治疗。在重症患者中，可能存在多种器官功能障碍：对于胃肠动力改变患者,鼻胃管给药时口服奥司他韦可以达到有效药物剂量；对于需要体外膜氧合的患者，不需要调整奥司他韦的剂量；接受连续性肾脏替代治疗的患者需要减少奥司他韦剂量。H前对于重症或免疫功能低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论，在治疗5d后病情仍十分严重者或核酸检测提示病毒持续复制者可考虑延长至IOd或更长时间。如果存在奥司他韦肠内给药的禁忌证或尚无足够的生物利用度，可以考虑静脉注射帕拉米韦。（一）妊娠及围生期女性流感可能与胎儿不良结局风险增加及孕产妇并发症和死亡风险增加有关。孕妇首选奥司他韦进行抗病毒治疗。法维拉韦因有生殖毒性，孕妇禁用。（三）肾功能不全对于肾功能不全及进行肾脏替代治疗的终末期肾病患者，需要依据肾功能及肾脏替代方式调整奥司他韦及帕拉米韦剂量，疗程与肾功能正常的患者相同；吸入扎那米韦无需调整剂量；玛巴洛沙韦在肌酊清除率250mL/min的患者中无需调整用药剂量。（四）65岁及以上老年人老年人更容易罹患流感，且易引发严重的并发症。老年人群在流感早期应用抗病毒治疗可降低严重并发症发生率、住院和死亡风险，其他措施包括尽量减少侵入性手术和预防吸入性肺炎。扎那米韦吸入剂不推荐用于慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者。（五）合并基础疾病抗病毒治疗可改善慢性肺疾病患者的肺功能，缩短流感症状持续时间，减少相关并发症。抗病毒治疗可降低合并糖尿病流感患者的并发症发生率和住院风险。