神经内科小儿重度烧伤并发大面积脑梗死病例分析专题报告.docx

神经内科小儿重度烧伤并发大面积脑梗死病例分析专题报告患儿女，1岁2个月龄。既往史无特殊，四肢被热液烫伤后8d入院。其间患儿一直伴有发热，体温最高38.6：伤后4d开始排黑便，每天1次；伤后7d起呕吐咖啡样物。入院前患儿未补液，进食量少，家属曾使用中草药粉（具体成分不详）外敷创面，尿液呈深黄色、量少，每天约80mLo入院检查：体温36.8。（3,心率176次min,呼吸频率40次/min,血压4628mmHg（ImmHg=O.133kPa）,意识模糊，重度贫血貌，反应差，哭声低弱；部分创面表面覆盖黑色痂皮，基底红白相间，痛觉不明显，创缘红肿，可闻及恶臭。诊断：（1）四肢20%TBSA深II度烫伤伴感染。（2）低血容量性休克。（3）上消化道出血。实验室检查：白细胞计数55.5X109/L、红细胞比容0.16.Hb46gL血小板计数111X1O9L,大便隐血试验阳性，血钠128.18mmolL>血钾4.13mmolL、血氯102.63mmolL,血钙L66三noL,ALT522.8U/L、白蛋白16.7gL、总蛋白30.6gL,凝血酶原时间13.7s、活化部分凝血活酶时间30.4s、凝血酶时间16.0s。入院后第1个24h补液1700mL,其中电解质液850mL、胶体液450mL,水分400mL,尿量为640mL；第2个24h补液1320mL,其中电解质液770mL、胶体液150mL、水分400mL,尿量为1044mL。入院后每天2次给予头抱他哽0.5g抗感染。入院后第2天无明显诱因患儿四肢抽搐，体温38.9,双侧瞳孔无明显增大，对光反射迟钝，右下肢肌张力增高，右跟膝腱反射亢进。予脱水、降温、盐酸哌替唳+盐酸异丙嗪镇静等治疗后情况好转。颅脑CT检查示左侧大脑半球密度普遍降低，左侧脑池、脑沟受压变窄（图1）。考虑为左侧大脑半球大面积梗死。患儿病情危重，家属要求终止治疗自动出院。63I”匕BB I 三儿¥腕LY检介术4 Y人力下原理鹰翳凶湾 低.友创格地Jr湾受压变窄.央故射冠的横牙层在 ft : b第纶基体的依断层Ie像二 rj<S讨论小儿烧伤后早期突发大脑半球梗死鲜见报道，发病原因可能为：（1）烧伤休克期大量体液渗出、血液浓缩、血细胞黏附聚集致微血栓形成。（2）细菌直接累及脑动脉致脑动脉炎，或者其代谢产物及毒素刺激激活机体免疫系统，导致血管痉挛，使血管壁细胞浸润，管壁纤维变性、增厚，管腔狭窄或血栓形成。对于本例患儿脑梗死的原因，笔者更倾向于缺血再灌注损伤。休克期的组织细胞氧供应不足，造成组织、细胞不同程度的损伤，延迟复苏使原来处于低灌注状态的组织器官重新获得血液灌注，产生大量氧自由基加重组织器官损伤。本例患儿大面积烧伤后8d未得到及时有效的补液，人院后血常规未见血液浓缩现象，止凝血功能也正常，因此可排除由血液浓缩、血液黏稠度增加所引起的脑梗死。患儿入院时创面有明显感染现象，休克和再灌注有削弱局部屏障功能、全身防御功能以及增加脓毒症发生率的可能,但因为患儿家属放弃治疗自动出院，未能进一步完善相关因素的排查。由于解剖生理上的特点，小儿烧伤后休克发生率远高于成人，所以对烧伤患儿，伤后应及时给予有效补液，延迟复苏时除补充足够的液体外，还需清除氧自由基、加强抗感染治疗，以减少并发症的发生，提高救治成功率，降低致残率。