某市医保基金使用监管工作情况调研报告.docx

某市医保基金使用监管工作情况调研报告根据市人大常委会2023年工作要点安排，三月下旬至四月上旬，市人大常委会组成调研组，赴XX县、XX区、市医保局，专题调研医保基金使用监管工作情况。调研组实地察看了医保定点医疗机构和基层医保经办机构，深入街道办事处、乡镇卫生院和村级卫生室调研医保基金使用监管机制、医保基金监管执法体制、监督管理能力建设等情况，详细了解我市医保基金使用监管工作情况及存在的问题，通过座谈、走访等形式征求了相关单位及部分人大代表的意见和建议。同时，委托XX县、XX县人大常委会开展调研并提交调研报告，现将调研情况报告如下：一、工作开展情况近年来，市政府及有关部门高度重视医保基金监管使用工作，坚持以人民健康为中心，着力加强机制建设，持续强化基金管理，积极防范化解风险，严厉打击欺诈骗保，全市医保基金运行总体平稳，医疗保障管理服务不断优化，为保障和改善民生，促进经济社会发展发挥了积极作用。2022年，全市基本医疗保险共参保XX万人，参保率xx%,其中城镇职工参保XX万人、城乡居民参保XX万人。2022年底，全市医保基金累计结余XX亿元，城镇职工医疗保险基金历年累计结余XX亿元，其中基本医疗统筹基金结余XX亿元，个人账户基金结余XX亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余XX亿元。2019年以来，全市城乡居民基本医保，政策范围内住院费用XX亿元、基金支付XX亿元，政策范围内住院报销比例xx%;大病保险共结算XX万人次，累计支付XX亿元，报销比例XX；医疗救助资助参保XX万人，资助参保金额XX亿元。(一)健全体制机制，监管体系日益完善。市政府始终把医保基金使用监管工作摆在突出位置，成立了以市长为组长的医保基金监管领导小组，明确了各相关部门的职责和分工，形成了上下联动、协同配合的工作机制。市医保局加强了内部管理，制定了医保基金使用监管办法等一系列规章制度，明确了监管的范围、内容、方式和程序，确保了监管工作的规范开展。同时，建立了医保基金使用情况定期报告制度，对基金使用情况进行动态监测，及时发现和解决问题。(二)加强执法队伍建设，提高监管能力。市医保局加大了执法队伍建设力度，组织了多次业务培训,提高了执法人员的专业素质和执法能力。在各县（市、区）设立了医保基金监管执法中队，配备了专门的执法车辆和设备，确保了执法工作的顺利开展。同时，加强了执法监督，对执法行为进行了规范和约束，防止了执法不公和滥用职权等问题。（三）加强宣传教育，提高社会监督力度。市医保局通过各种媒体宣传医保政策，提高了广大群众的医保意识，增强了社会对医保基金使用的监督力度。同时，设立了举报投诉电话和邮箱，及时受理和处理群众举报投诉，对欺诈骗保行为进行了严厉打击。（四）加大查处力度，严厉打击欺诈骗保行为。市医保局加强与公安、卫生健康、审计等部门的协作，建立了联合查处机制，对欺诈骗保行为进行了严厉打击。2022年，全市共查处医保违规案件XX件，追回违规使用医保基金XX亿元，处罚金额XX亿元。尽管我市的医保基金使用监管工作取得了一定的成效，但还存在一些问题和不足。一是监管体制不够完善，执法力度有待加强；二是医疗机构欺诈骗保现象仍然存在，需要进一步加大查处力度；三是社会监督力度不足，群众对医保政策的了解程度有待提高。针对这些问题，调研组建议：一是进一步完善医保基金监管体制，加强执法队伍建设，提高执法能力；二是加大宣传教育力度，提高群众医保意识，增强社会监督力度；三是严厉打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全；四是加强对医保基金使用的监测和分析，及时发现和解决问题；五是完善医保政策，引导医疗机构合理使用医保基金,提高医疗保障水平。总之，我市医保基金使用监管工作任重道远，需要全市各级政府和有关部门共同努力，以确保医保基金的安全和有效使用，为广大人民群众提供更好的医疗保障。