离安证明模版.docx

离安证明模版外出务工申请（模板）我是（姓名、身份证号、联系电话），居住地（详细地址），是否为外地返X人员（返回地、返回方式、返回日期），是否居家隔离14天，隔离期间是否出现感冒、发热症状，是否接触确诊、疑似或高发疫区等特殊人员，体温是否正常，是否有咳嗽、发热等症状，健康状况如何。现需要离开XX前往XX地务工。申请人：XXX申请时间:XXXXXX外出务工证明（模板）兹有居民（姓名、身份证号、联系电话），是否为外地返眉人员（返回地、返回方式、返回日期），是否居家隔离14天，隔离期间是否出现感冒、发热症状，是否接触确诊、疑似或高发疫区等特殊人员，目前上述人员体温是否正常，是否有咳嗽、发热等症状，健康状况如何。现需要离开XX前往何地务工。特此证明XXXXX村委会（社区）XXXXXXXX镇（街）意见:（签章）