全县医保定点医疗机构医保服务质量等级评价工作实施方案.docx

全县医保定点医疗机构医保服务质量等级评价工作实施方案为深入贯彻落实省医保局关于开展全省医疗保障定点医疗机构医保服务质量等级评价工作的通知（X医保发（2023）X号）精神，在全县医保定点医疗机构中扎实推进医保服务质量等级评价工作，现制定如下方案。一、工作目标依托XX省医疗保障公众监督与服务反馈数据监测平台（以下简称“监测平台”），对全县定点医疗机构医保服务质量进行等级评价，着力构建以参保患者为中心、公平高效的医疗保障服务体系，促进医保治理创新，强化医保服务效能,使参保患者有权利、有途径对定点医疗机构提供的医保服务进行监督和评价，有效发挥医保对医疗机构及医务人员服务行为的激励约束作用，不断提高参保患者的就医体验感和满意度。二、工作范围全县定点医疗机构进行医保服务质量等级评价。二级及以上定点医疗机构主要评价住院和日间诊疗服务，一级及未定级定点医疗机构（含民营医疗机构）主要评价门急诊、住院和日间诊疗服务。三、主要任务（一）前期准备1.定点医疗机构信息采集上报。按照省医保局关于开展XX省定点医疗机构信息采集工作的通知要求，县医保局按照管理层级，组织辖区内定点医疗机构进行基础信息采集上报工作。信息上报后，省医保局组织第三方技术支持进行全县定点医疗机构信息收集、汇总并上传至监测平台，平台按照上传的信息自动生成各定点医疗机构科室、病区的专属测评二维码，由第三方技术支持进行处理并形成电子海报,下发至定点医疗机构（定点医疗机构从信息采集时报送的联络员指定邮箱中下载获取），供后期参保患者对各定点医疗机构科室、病区的服务质量进行扫码评价。6月29日前完成。2.监测平台使用准备。县医保局负责辖区内定点医疗机构角色分配统一进行权限开通与资源授权，并将开通权限名单上报市局医药服务科备案。各定点医疗机构须确定专人负责登录XX医保公共服务平台进行相应层级的经办人账号申请、信息配置及登录反馈工作，按照省医保局下发的二维码电子海报，于6月30日前分科室、病区按要求张贴完毕。（一）正式运行1.患者评价。各定点医疗机构对本院此项工作相关人员进行动员培训，指导患者或其家属手机扫描科室、病区二维码电子海报，完成对本次医保服务的评价工作，定点医疗机构工作人员不得采取任何形式干预参保患者的评价结果。此次评价工作以医疗机构为单位，每月扫码测评有效回收率不得低于60%(回收率=实际测评人数÷评价范围内患者人数)。在运行中，医保部门如接到患者反应或投诉医疗机构人员干预评价结果的，每出现1例则该医疗机构的日常考核和年终考核满意度测评项目分中各分别扣除5分。2.监测分析。县医保部门依据分级管理原则，可在监测平台对辖区内各定点医疗机构扫码测评有效回收率、医保合规警示模块、医保服务分析模块、不满意线索及开放性问题反馈模块进行常规监测，并根据发现的问题线索督促定点医疗机构及时整改。各定点医疗机构可通过监测平台对本机构内各科室、病区的医保结算、医疗服务、护理服务、服务取向和医保诊疗流程等医疗服务行为及院外购药、分解付费、过度检查等行为进行自我监测和问题排查分析。(三)评价结果应用1.季度通报。根据平台监测结果，省医保局将对各地定点医疗机构医保服务质量按季度排名通报。县医保局根据通报结果督促辖区内定点医疗机构进行问题整改，建立长效管理机制。2.年度等级评价。年底县局将运用省医保局年度评价结果，对全县定点医疗机构医保服务质量进行等级评价，等级评价结果将和定点医疗机构年终考核、DRG支付方式改革等挂钩。四、工作要求（一）统一思想认识。定点医疗机构要提高站位，将医保服务质量等级评价工作作为有效提升行业形象、提升参保患者就医体验感和满意度的有力抓手，要在院内进行广泛培训，强化医务人员服务理念，提高医务人员服务质量，以服务促效能，向服务要效益。要主动向参保患者进行宣传动员，争取参保患者最大理解与支持，营造“人人都是监督员”的良好氛围。（二）加强组织领导。各医保定点医疗机构须高度重视此项工作，要成立专门工作专班，指定专人负责定点医疗机构医保质量等级评价工作，督导各个内设科室要按规定时限和要求完成二维码电子海报张贴工作，并在各科室确定1名专职人员指导（或协助）患者或家属完成本次医保服务所涉及的医保宣传、医疗服务、医保结算、医技服务等相关内容评价工作。7月15日起，县医保局将开始定期、不定期深入定点医疗机构各科室随机检查工作落实情况，督促各定点医疗机构按规定的时限要求张贴二维码电子海报，并将有效回收率补充纳入两定协议管理范围。在检查中，如发现在规定时限内未按要求张贴海报或未完成规定工作的医疗机构要约谈医疗机构业务分管领导，并将检查记录留存，用于兑现考核奖惩的依据。（三）强化结果运用。各定点医疗机构要根据季度通报问题反馈，及时进行整改，要将评价结果运用等相关内容补充完善到院内绩效管理办法中，与院内绩效分配相挂钩，激励科室、病区医务人员规范诊疗行为，优化服务流程，提高医保服务质效。县医保局联系人：XX技术支持联系人：XX