耶氏肺孢子菌肺炎临床特征分析.docx

耶氏肺泡子菌肺炎临床特征分析耶氏肺抱子菌(Pneumocystisjirovecii,PJ)是免疫能力低下人群肺部感染的条件致病菌，可导致耶氏肺施子菌肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia,PJP)OPJ也是获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)与器官移植患者常见的并发症1。此外，随着抗肿瘤药物及免疫抑制剂的广泛应用，PJP患病率日益增长。PJ无法通过实验室培养诊断。PJP起病隐匿，进展迅速，临床对于PJP认识尚存在误区，致其死亡率高。本研究回顾性分析了中日友好医院154例确诊PJP患者既往史、临床症状、实验室检查、影像学检查及预后情况，旨在为PJP早期诊断及判断预后提供参考依据。对象与方法一、对象回顾性分析2017年5月至2020年8月中日友好医院就诊的临床诊断为PJP的患者，共154例，男性89例(57.8%),女性65例(42.2%),未见儿童患者。患者年龄1886岁，平均年龄(537±14.8)岁，其中W30岁患者占9.1%(14154),3160岁占51.9%(80/154),61岁占39.0%(60/154)o根据患者住院期间的预后情况(治愈、放弃治疗和死亡)，将患者分为存活组和死亡组，放弃治疗的患者计入死亡组，存活组103例(66.9%),死亡组51例(33.1%)o本研究经中日友好临床研究伦理委员会批准（201971-K067）。PJP诊断标准：（1）表现为与PJP相符的症状和影像学表现；（2）病原学检查如痰或支气管肺泡灌洗液（bronchoa1.veo1.arIavagef1.uid,BA1.F）/肺组织活检等PJ检测阳性（染色镜检或核酸检测）。同时满足以上两者可临床诊断为PJP2OAIDS确诊依据2018年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定诊疗指南，于疾控中心实验室进行WeSternb1.ot确认试验，确认人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）-1抗体阳性3。免疫抑制剂包括：（1）钙调磷酸酶抑制药，如环抱素；（2）糖皮质激素类，如泼尼松、泼尼松龙；（3）烷化剂，如环磷酰胺。二、方法1.试剂与仪器：CD4+T淋巴细胞计数试剂盒（美国BD公司），（1,3）-B-D葡聚糖（1,3-B-D-GIUCOSidase,BG）定量检测试剂盒（北京金山川科技发展公司）；PJ核酸检测试剂盒（上海之江生物科技股份有限公司），EB病毒（Epstei-Barrvirus,EBV）核酸定量检测试剂盒和巨细胞病毒CcytomegaIovirus,CMV）核酸定量检测试剂盒（中山大学达安基因股份有限公司），核酸提取仪GeneROteX96（西安天隆科技有限公司）,扩增仪AB1.QuantStudio5（美国赛默飞世尔科技公司），涎液化糖链抗原-6（Krebsvonden1.ungen-6,K1.-6）外送至丽珠（珠海）医学实验室使用1.umipu1.seG1200发光仪检测；乳酸脱氢酶（Iactatedehydrogenase,1.DH）检测试剂盒（北京利德曼生化股份有限公司）使用日立AU5800全自动生化分析仪检测。2 .检测方法及参考范围：CD4+T淋巴细胞计数使用流式细胞仪法测定，参考范围为4141123个I;BG使用动态比浊法检测，参考范围为<100.0quantitative二”rea1.-time="*,f1.uorescence=""eyeIe=""250.0="”135.0=n,>5×102拷贝/m1.判断为阳性。3 .统计学分析：采用SPSS21.0进行统计学分析，对服从或者近似服从正态分布的计量资料采用无±S的形式进行描述，独立样本t检验进行统计学分析；对不服从正态分布的计量资料，使用M（Q1,Q3）进行描述，使用非参数检验进行统计学分析；对计数资料，使用卡方检验进行统计学分析。P<0.05为差异具有统计学意义。结果一、一般资料154例临床诊断为PJP患者的标本类型，包括BA1.F126例（81.8%）,痰27例（17.6%）,经皮穿刺肺组织1例（0.6%）,其中2例患者经支气管肺活检，取得的肺组织标本经六胺银染色后可见肺泡腔内肺抱子菌聚集，经病理诊断为PJP。154例PJP患者中11例H1.V阳性（7.1%）,11例曾接受实体器官移植（7.1%）,罹患实体肿瘤10例（6.5%）,血液系统疾病23例（14.9%）,结缔组织病51例（33.1%）,肾脏疾病43例（27.9%）,主要为肾病综合征（19/43）与膜性肾病（10/43）o呼吸系统疾病83例（53.9%）,主要为间质性肺病（39/83）与I型呼吸衰竭（42/83）。132例患者（85.7%）近1个月内使用免疫抑制剂，其中使用糖皮质激素者占97.0%o二、临床症状与体征PJP患者的临床症状与体征中，发热、咳嗽、呼吸困难及肺部湿啰音最常见（表1）。76例患者为急性病程（49.4%）,23例为慢性病程急性加重（14.9%）,43例为慢性病程（27.9%）,12例为亚急性病程（7.8%）o表1154例耶氏肺抱子苗肺炎死亡组与存活组患者临床特征顺目存活匆死亡组磔倒数检测侑例数险测值f冲年m±s)10350.614.05169.8±14J-3.7560.001性别(例)103512=0,6700.869男性6029*4322Ia床症状与体征10351一85/10341/512=0,1040.747领64/10328/512=0.7420.389ff<S46/10335/512=7.8590.005瞬44/10316/512=1.8460.17440/10310/512=5.7510.0169',S9S48/10330/512=2.0380.153sts<att由常规三细85计数(×1091.)10073(5.0.10.1)519.8(5.8.12.6)323920.0171.YM(%)879.6(5.6.17.2)4253(3.2.9.3)2-3.2620.1.NEvT(%)9980.9i14.25183.6*17.8-1.0090.315血气分析PH817.5i0.1457.4±0.129530.343SPO2(%)6689823.44286,611.O2=1.4160.159Paco2(mmHg)8533.7924532.8±8.0Q0.5600.577PaO2(mmHg)M73.242034548±17J123450.021生化结果1.DH(IU1.)70502.5(381.8,657.0)34690.5(528.8,932.3)2-3.3750.1.Na+(mmo1./1.)86134,95339137.7*7.9223950.018K+(mmo1./1.)874.0i05404.105Z1.1640.577SS(g1.)8629.7i5.84030.2±6.2-0.4630.644tj«巴a皿群CW(+)T(1.)75171.0(89.5,284.0)33152.0(89.0.211.0)2).3870.699直苦嗡标志空BG(ng1.)59238.2(189.2.428.2)31237.5(140.3,310.4)声45580.577K1.6(Um1.)1612773(626,2840.8)31476.0(1129.0.4124.0)2-0.8330.405台并通EBV嗡股阳住34/8418/412-01330.715CMVKJH150/8622/422-0.3800.537iffi苜曰/或的有敌22/10327/512-153720.001能像手表炎9040便多发奢笠瞳62/9027/402-0.0250.875注：1.YM为淋巴俎制性.NEUT为中性收缩侬逑.SPO2%为血氧却度Pa82为二S化J粉压，PaO2为引被或分压.IDH为孔酸脱气酶.Na+力血漕的离子浓度.K+力亲子趣,CD4(+)TCD4+ttBa½,BG为(1.3)-3-MFK.EBVEB«5S.CMV为巨S百三、实验室与影像学辅助检查154例PJP患者中，外周血白细胞中位值为7.9(5.4,10.9)×1091.,其中37.1%(56/151)患者的白细胞9.5X1091.0104例患者检测1.DH,其中95例(91.0%)1.DH水平高于参考值范围，81例(77.9%)>400.0IU1.o108例患者检测CD4+T淋巴细胞，其中96例患者<400个/I(88.9%),75伊K250个>100.0ng/1.(74.4%),43伊J>200.0ng/1.(47.8%)o41.6%和56.2%的PJP患者血/呼吸道标本EBV核酸和CMV核酸阳性。19例患者检测K1.-6,其中18例>435.0Um1.(94.7%),见表1。影像学检测数据显示,71例PJP患者接受胸部X线检查，其中41例患者肺部纹理增厚(57.8%),49例出现渗出性炎性改变(69.0%)o此外，130例接受胸部CT检查的PJP患者中，表现为弥漫多发性磨玻璃影/网格影者高达90.0%(117/130)o四、预后存活组与死亡组临床特征比较见表1,2组间患者的年龄、1.DH、白细胞、1.YM、动脉氧分压(partia1.pressureofoxygen,Pa02)、是否合并细菌/曲霉菌感染以及是否出现呼吸困难症状在死亡组与存活组间的差异有统计学意义(P<0.05)o讨论PJ是一种机会性致病真菌，可在免疫功能低下的患者中引起危及生命的下呼吸道感染，即PJP1O由于广泛使用甲氧节口定一磺胺甲嘿喳(trimethoprim-suIfamethoxazoIe,TMP-SMX)预防PJP,H1.V感染者中的PJP发病率大幅下降，但是近年来随着现代医学技术的发展，器官移植的广泛开展,恶性肿瘤、自身免疫疾病发病率的升高及免疫抑制剂/糖皮质激素的普遍应用，越来越多免疫功能低下的非HIV感染者面临感染风险4,5,6o因此，综合医院就诊的非HIV感染的免疫低下人群更应引起重视。本研究纳入的PJP患者以非HIV感染者为主（143例，92.9%）,所有患者均未接受TMP-SMX预防PJP。患者用来诊断PJP的标本中，BA1.F占比较高（126,81.8%）,是痰标本的4.7倍，考虑PJP患者多为刺激性干咳，呼吸道分泌物较少，自然咳痰法留取标本较困难，且BA1.F更能反映下呼吸道感染的情况，有利于鉴别诊断，排除分枝杆菌属、呼吸道病毒、曲霉属等感染，故推荐优先选择BA1.F进行PJ检测