全肠外营养液的配置方法及注意事项.docx
全肠外营养液的配置方法及注意事项全肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）系指病人被禁食，其所需营养素如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质和微量元素全部经静脉途径提供的一种营养支持方法，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况。TPN的成分组成为3大基本元素（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）+3小基本元素（电解质、维生素、微量元素）+特殊营养素（丙氨酰谷氨酰胺、3-3鱼油脂肪乳等）。其中电解质包括钠、钾、镁、钙、磷等，维生素包括水溶性维生素和脂溶性维生素，特殊营养素的目的在于对特殊病人提供特殊营养素。TPN的最佳供给的方式,有TNA（也称All-In-One,三升袋）和工业化三腔袋两种，其中TNA混合程序严格、操作步骤多、隐患大、耗时长，但成分方便调整，而工业化三腔袋则是即开即混即用、操作步骤少、隐患小，但成分固定，不易调整。不同厂家的肠外营养制剂配法不同，需认真研读说明书要求，特别是水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素和甘油磷酸钠等。本文主要介绍TNA即三升袋的配置方法。1、准备物品除常用的调配用具外、还需准备静脉营养袋、挂钩和吊环；配置前需仔细清理台面的碎屑和锐器，避免扎破营养袋（这一步骤应贯彻在整个TNA的配置过程中）；核对药物时按照顺序核对，以免遗漏，再有序摆放至台面；检查所有营养液有无变质、浑浊、絮状物、裂缝、瓶口有无松动，检查各种药物的有效期；双人核对完成后复核人员需提醒配置人员特别注意情况，如非完整剂量、高警示药品等。将三小营养元素依次放置于三大营养元素的下方，成“组”排放，思路清晰，有序配置；将电解质（钠、钾、镁、钙）首选加入葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液中，充分混匀，也可加入氨基酸中；将多种微量元素、甘油磷酸钠分别加入氨基酸注射液中，充分混匀，多种微量元素也可加入至葡萄糖注射液中，甘油磷酸钠也可加入至高浓度葡萄糖注射液中，但都不可与未经验证过的药物混合，同时需注意多种微量元素的变色问题； 胰岛素最好单独经静脉泵注。 将脂溶性维生素注入水溶性维生素，充分溶解后再加入到脂肪乳中，充分混匀； 水溶性维生素及脂溶性维生素因剂型和厂家的不同，溶解方法不同，需参照具体说明； 无脂肪乳时不应加入脂溶性维生素。将三”组,液体用吊环挂起，液体的流动速度与高度有关，即挂得越高，流得越快； 关闭输液袋所有的截流夹，拧紧接口处;打开截留夹，将“葡萄糖组”与“氨基酸组”同时导入三升袋中，轻轻混匀，肉眼检查有无浑浊、异物、变色以及沉淀产生，再加入脂肪乳，轻轻摇晃，充分混匀； 密切注意药液的剩余情况，灵活控制截留夹的开关，减少药物的残留和空气的进入； 待全部脂肪乳流到营养袋后，伸直导管，将所有液体导入三升袋中； 排出袋中多余的空气，关闭截流夹，套上无菌帽； 复核药品，检查截流夹、输液夹是否均已关闭，确认准确无误后贴上标签，配置人员签名，传出配置间即可。注意要点1、三升袋中混合有钙和磷时可能会发生磷酸钙沉淀，磷酸钙沉淀形成过程复杂、情况各异，其形成与离子浓度、溶液pH、氨基酸中的磷酸盐含量、氨基酸浓度、钙和磷添加剂的形式、混合顺序、温度、配液者的操作等多种因数有关。据相关文献报道，当钙磷乘积（钙磷乘积二钙离子浓度mmol/LX磷离子浓度mmolL）大于72时将破坏无机钙和磷的稳定性，钙和磷在浓度达到20mmolL时会产生沉淀。为规避风险，推荐优先使用甘油磷酸钠（有机磷制剂）和葡萄糖酸钙作为磷与钙的来源，钙、磷应分别与不同溶液混合，不得未经充分稀释直接混合，且在加药时应遵循“先磷后钙”的原则。2、多种微量元素（安达美）加入到氨基酸中可能会变色，这是由于多种微量元素含铭、铜、铜等离子，氨基酸中色氨酸、苯丙氨酸、异亮氨酸在金属离子、pH、氧气、光、温度下会发生氧化，氨基酸和铜离子会生成蓝色内络盐。需要使用安达美时，需在配伍得到保证的前提下用IOml加入500ml复方氨基酸注射液或葡萄糖注射液中。推荐TNA中添加微量元素后，应在24小时内输注。3、在配置完成后，必须尽量排尽营养袋中的空气，可减少空气中的成分对TNA稳定性的影响，尤其能减少维生素的氧化反应，例如维生素C就是TNA中极不稳定的一个成分，极易氧化，一般在混合后几分钟就损失10%-30%,并随着时间的推移含量持续下降。当然，也不推荐在三升袋中加入维生素C注射液，以免生成草酸钙沉淀。4、不推荐血糖正常患者因输注TNA而常规补充胰岛素；不推荐在TNA中加入胰岛素，推荐使用胰岛素泵单独输注；如需在TNA中加入胰岛素，以每克葡萄糖SlU胰岛素的起始比例加入；推荐使用非PVC材质（如EVA）的三升袋，因为PVC袋对胰岛素有较强的吸附作用，还可能释放出增塑剂，影响人体健康；只有静脉用胰岛素可加入肠外营养液中，禁止加入预混胰岛素与长效胰岛素。5、TNA中的葡萄糖终浓度应控制在3.3%-23%,氨基酸浓度22.5%为宜，且严格按照“全合一”的配置顺序进行配置，一价阳离子浓度应小于150mmolL,二价阳离子应小于10mmolL,以保证脂肪乳的稳定性。6、丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作为肠外营养液唯一氨基酸来源,应与复方氨基酸注射液合用；鱼油脂肪乳剂不得作为肠外营养液中唯一脂肪来源，应与脂肪乳注射液合用。
