脱贫攻坚助医行动金额分配表备注.docx

浙江省青少年发展基金会脱贫攻坚助医行动金额分配表湖北省青少年发展基金会序号地区资助金额（万元）备注1恩施州50浙江对口支援和东西部扶贫协作地区2十堰市103宜昌市104咸宁市105黄冈市106项目指定地区其他县市区10合计100备注：各实施地团委依据实际需要使用，如在申报截止日期未完成项目金额的，由湖北省青基会统筹安排使用。浙江省青少年发展基金会脱贫攻坚助医行动申请表湖北省青少年发展基金会青少年姓名出生年月性别疾病名称就诊医院（县级以上公立医院）住院号住院费（元）个人自理、自负、自负费用（元）监护人姓名手机与患者关系工作单位单位电话家庭地址社区、村委会电话银行账户信息户名（须为监护人或患儿本人开户）开户银行（具体至支行）银行账号（卡号）患儿病情及家庭贫困情况（可另附页）县扶贫主管部门确认盖章情况属实。（公章）所在地县级团委确认盖章情况属实。（公章）年月日年月日湖北省青基会终审盖章确认经审核，决定资助人民币¥元（力、写）。（公章）年月日一元（大写），青少年户口本（出生证）及监护人户口簿、身份证复印件粘贴处:县级以上公立医院住院收费票据复印件粘贴处:备注：1.申请表提供的信息必须真实准确。2 .申请表一式2份，湖北省青基会和浙江省青基会各留一份浙江省青少年发展基金会脱贫攻坚助医行动受助青少年汇总表湖北省青少年发展基金会实施地市级团委（盖章）:序号姓名性别出生年月疾病就诊医院就诊自费金额（元）户名开户行账号拟资助金额12345合计填表人:填表时间:说明：1.就诊自费金额以医院就诊自费部分发票为准；2.打款账户须为患病青少年本人或监护人账户，监护人姓名须与申请表上一致;3 .拟资助金额由湖北省青基会审核后根据资助标准确定。