脓毒症性心肌病患者血浆凝血酶-抗凝血酶复合物水平的临床意义.docx

脓毒症性心肌病患者血浆凝血酶-抗凝血酶复合物水平的临床意义脓毒症是机体对感染反应失调所导致的致死性器官功能障碍，具有发病率高、死亡率高、治疗费用高的特点1。约18%40%的脓毒症患者会出现脓毒症性心肌病，并且一旦出现脓毒症性心肌病，其死亡率可升高至70%-90%2o已有研究认为，脓毒症性心肌病的发病机制主要与心肌细胞的炎性反应过度、氧化应激反应失调、线粒体功能障碍、肾上腺能途径下调、心肌细胞对钙离子敏感性异常等3,4o但是，依据以上病理生理机制采取相应的治疗措施，并未对脓毒症性心肌病患者显现出理想的治疗效果5,6o凝血功能障碍同样是脓毒症发病时的常见并发症7o脓毒症时，血流动力学不稳定可造成组织器官灌注不足，微循环血流淤滞；同时血管内皮损伤可激活凝血系统导致机体处于高凝状态，促进微血栓形成，进一步加重器官功能损害8o由此推论，凝血功能障碍导致的心脏微血栓形成可能是脓毒症性心肌病的重要机制，但是目前尚无相关的研究报道。凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombinCO叩1.ex,TAT)是凝血酶活化后与抗凝血酶相结合形成的复合物，是反映凝血酶活性的敏感指标9o因此，本研究拟对脓毒症性心肌病患者进行回顾性分析，评价血浆TAT水平在脓毒症性心肌病患者中的改变和临床意义。对象与方法一、对象对2020年1月至2022年3月在解放军联勤保障第九O八医院重症医学科收治的292例符合脓毒症3.0诊断标准的患者进行回顾性研究。脓毒症3.0诊断标准为SOFA评分22分且有感染证据10。排除标准为：（1）年龄18岁；（2）遗传性凝血功能障碍；（3）有慢性心脏疾病史患者；（4）肝功能不全患者；（5）既往有血液肿瘤病史患者；（6）入科时正在接受抗凝治疗的患者；（7）入科后72h内未行超声心动图检查的患者；（8）临床资料不完整的患者。经过筛选后研究纳入符合要求的107例脓毒症患者（图1）。本研究所有程序均符合医学伦理学标准，获得医院伦理委员会批准（908yy1.1.028）。图1107例脓毒症患者筛选分组流程图二、分组将心脏彩超测定左心室射血分数<50%的脓毒症患者定义为脓毒症性心肌病11,并根据入科时进行超声心动图检查的结果将107例脓毒症患者分为普通脓毒症组(n=79)和脓毒症性心肌病组(n=28);根据是否接受低分子肝素抗凝治疗将脓毒症患者分为抗凝组("65)与无抗凝组(42)。三、临床资料通过住院电子病历系统采集脓毒症患者临床资料，包括年龄、性别、28d生存率、入科时的急性生理与慢性健康(acutephysio1.ogyandchronicheaItheva1.uation,APACHE)I1.评分、序贯器官衰竭(Sequentia1.OrganFaiIureAssessment,SOFA)评分。收集实验室指标，包括入科后2h内的血常规，具体包括白细胞、红细胞、血小板计数，红细胞压积和血红蛋白；肝肾功能指标具体为丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、总蛋白和肌酊；C-反应蛋白和乳酸；心肌钙蛋白I;N末端B型利钠肽前体(N-terminaIpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP:75岁患者2450pg/mI,>75岁患者2900pg/m1.为阳性12);常规凝血指标包括凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartiaIthrombopIastintime,APTT)>凝血酶时间(thrombintime,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、纤维蛋白原降解产物(fibrindegradationproducts,FDP)、D-二聚体、抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII);凝血分子标志物包括TAT、纤溶酶-2抗纤溶酶复合物(q2-P1.aSmininhibitor-p1.asmincompIex,PIC)、血栓调节蛋白(thrombomodu1.in,TM)和组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1复合物(tissuepIasminogenactivator-inhibitorcomp1.ex,t-PAIC)o四、统计学分析所有数据采用SPSS26.0统计软件进行分析。计数资料以构成比或频数表示，组间比较采用X2检验。计量资料以单样本S-W法进行正态分布检验，符合正态分布的数据均以5±s表示；非正态分布的数据均以M(Q1,Q3)表示。满足正态分布且方差齐者组间比较采用t检验；不满足者组间比较采用非参数Manr1.-WhitneyU检验。采用先单因素后多因素1.ogistic回归分析脓毒症性心肌病发生的危险因素生存分析。ROC曲线分析应用血浆TAT水平对脓毒症性心肌病的诊断价值。采用KapIan-Meier法绘制生存曲线，1.Og-rank检验方法比较不同组别间28d生存率的差异。以P<0.05为有统计学意义。结果一、普通脓毒症组与脓毒症性心肌病组各项指标比较与普通脓毒症组比较，脓毒症性心肌病组患者的APTT延长，APACHEI1.评分、乳酸水平、心肌钙蛋白I、NT-proBNP水平、TAT、P1.C及1.PAIC水平均显著升高（P<0.05）,28d生存率明显降低（表1）。两组患者的年龄、性别、SOFA评分、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、红细胞压积、血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、总蛋白、肌酊、C-反应蛋白、PT、TT、FIB、FDP.D-二聚体、ATI1.1.及TM比较,差异均无统计学意义（P>0.05）°表1普通脓毒症与脓毒症性心肌病患者各项指标H傲埃目Si®»«S«(/»=79)肱击症性心肌病组（=28）0ci-HfiZfi年浅岁”(Q.0)73.0(58.0.86.0)78.0(64.3.M.8)N76060.544男/女（例）57/2217/11X2-1.2680.260自照的计效(X1.O9Z1.做QQ)13.00(9.50.15.90)11.20(8.60.15.10)Z77940.427IarhJ(x1091.z±)354±0.943.67*1.02D.6010.549S1.小板计效(×10¼."(0.0)156.00(105.00236.00)185.50(138.00.238.00)Z7.3360.182红细既积（%.±S）32.86±8.8034.08+931.6060.546E1.IB(mg1.i±)104.11±28.58108.0432.93r-0.5990.550e达氨廉IU儿,“（Q.6）30.4(16.0,843)333(15.2.231.2)Z-06910.490天门冬氧SfiMKBS【UA.0.0)36.7(23.0.85.1)46.9(23.3.350.2)NT4320.1S2Sei工素umo1./1.M(Q1.,Q3)17.50(MMo.29.60)13.35(9.15.27.73)ZT810.275S(g1.±)58.59±8.3358.92*9.95O.1740.8628(EvI.M(Q.Qi)77.60(56.60,150.40)131.45(65.18,239,08)ZT.5950.111c-sas皿A."(0.6)51.70(18.40,115.40)46.10(11.93.101.60)235460.585孔眼mmo1./1.附(0.Q)】1.35(0.90.2.60)2.3S(1.43.4.34)Z-2.8270.005心肌分叟目（Mm1.M（Q.0）】0.02(0.01.0,09)0.75(0.01,¢.02)Z-4.888<0,001NT-proNP(pg/m1.T(.Qj)1118.09(333.25,2687,00)12125.14(4185.89,33611.62)Zf622<0.001ESM(QQ)J15.0(13.7.16.5)15.2(13.9,19.1)N-47S10.452APTTS,M(<¾,)29.4(26.6.35.5)34.0(28.7.39.8)N7.2820.022TuSM(S0)】15.7(14.8.17.4)16.6(15.6.19.0)Z-1.8930.058F1.Bg1."(0.Q)3.19(2.44.3.86)2.94(2.09.3,29)ZT.6200.105FDP(f1.m1."(Q.(¾)5.90(2.80.11.66)6.68(3.6422.00)276020.547DrRpomi.M(<,()2.43(0.96.4,16)2.35(1.19.7,75)Z7.4930.622ati%.±s7836±23.7075.04/24.56f06300.530TM(Wm<.<)J11.20(7.30.17.94)1165(9Q1.17.78)N74360.663TATngm1."(0.0)6.50(3.94.12,14)19.85(9.08.45.78)Z7.412<0,001PICP0m1.,T(Q1.¾)1.256(0.668.2.045)2.115(0.878.4.114)Z-2.3150.021tPAIC0mi,f(<¾,<)10.50(6.70,2130)22.03(15.61.33.2)ZTQ26<0.001APACHEII详分(分，±±s)23.09±6.8726.14±7.16-1.9990.048SOFA评分（分，"（S.Q）】7(5.10)8(6r11)Z7.1720.24128姓?F%(J)81.0(«)57.1(16)2=62430.012注:h（T-proBNP方诔诺丽以前体.PT为:6亡酹原盯间,APTT为活化部分专¢1;舌曲间TT为薇血8P谓.F1.B为奸盘望E原.FD加燃生3除挈产恸.ATHI为抗灰血BB1.n.TM为由栓丽Sf白.TAT为凝山隰-捺凝血骷复母8.P1.C为纤洛f1.WG2抗纤港复合方VPAIC为隹冽S野溶期活荆密湖IBt活荆初明朴1复母.APACHEQ为鲁住生理与噢性键Si1.I评分,SoFA无序尝抬胃蓑IS评分二、脓毒症性心肌病发生的危险因素分析以是否发生脓毒症性心肌病为因变量，将TAT、PIC.t-PAIC.APTT、TT、乳酸、心肌钙蛋白I、NT-PrOBNP是否阳性、APACHEI1.评分先进行单因素1.OgiStiC回归分析，再将单因素分析后P<0.05的变量进行多因素1.OgiStiC回归分析(向后1.R法)，结果显示NT-proBNP阳性和TAT水平升高是脓毒症性心肌病发生的独立危险因素(P<0.05,表2)o表2脓毒症性心肌病发生的1.ogiStiC回归分析项目华因素<W(95%>CDS乳霰(mmo1./1.)1.079(0.945-1.232)0.250