临床PICC置管致手指麻木病例、原因分析、预防处理及护理体会.docx

临床PlCC置管致手指麻木病例、原因分析、预防处理及护理体会超声引导下结合改良塞丁格穿刺技术（MST）行经外周中心静脉置管术（PICC）可有效提高置管成功率，降低穿刺部位渗血、机械性静脉炎等并发症，并且可改善患者手臂舒适度，提高患者生活质量和满意度。案例经过1 .病例介绍：患者女性，43岁，2022年8月在我科行右侧乳腺癌改良根治术,术后需行AC方案辅助化疗，于9月7日在超声引导结合改良塞丁格穿刺技术（MST）行经外周中心静脉置管术（PICC）,血管超声显示左上肢其肘窝以上10cm处贵要静直径1.8mm,两条肱静脉直径分别约3.Omm与3.5mm,因贵要静脉血管直径细小，因此选择肱动脉外侧的直径约为3.5mm的肱静脉作为首选穿刺静脉。常规消毒铺无菌巾，当穿刺针刺入皮肤，针刚触及肱静脉外缘一瞬间，患者诉置管侧肢体有触电感，手指尖麻木，操作者暂停操作，症状缓解，但见回血通畅,继续轻放导丝，患者仍诉麻木疼痛，立即拔除穿刺针，患者症状立即消失。立即向患者讲解其原因，予心理护理，告知患者可能由于穿刺过深而影响血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经而导致。让患者休息片刻后，重新探测肱动脉内侧3.0mm肱静脉再次进针，B超显示针尖进入肱静脉，回血从针尾处缓缓流出，送管顺利，整个过程患者无不适，X线定位为导管尖端位置位于上腔静脉下段（图1）。置管术后第2天，患者诉置管侧肢体疼痛，伴手臂及手指麻木感、触电感（图2-4红箭头处），护士现场评估，肢体肌力评估4级，采用面部表情行疼痛评分为4分。2 .处理：1）请神经内科医师会诊，考虑左侧槎神经损伤可能性大，行左上肢神经传导速度检查，结果显示：双正中神经，双尺神经，右槎神经,双前臂内侧及外侧皮神经运动和感觉传导速度、波幅正常范围。予甲钻胺、维生素Bl营养神经对症治疗。2）密切关注患者置管侧麻木的症状,关注患者主诉及耐受程度。指导患者加强手功能锻炼，同时使用喜辽妥外涂及按摩麻木部位。3）三天后症状缓解，于9月10日患者行AC方案化疗，化疗期间患者神经左上肢手指麻醉症状逐步消失。一周后症状消失，肌力评估5级。4）11月25日患者疗程结束，予拔除PlCC导管，导管完整，患者无诉置管侧麻木症状。原因分析选择肱静脉置管的原因：肘窝以上首选贵要静脉穿刺置管的优越性在于其血管粗，血流大且不易造成血管壁的损伤。本例患者是右乳癌改良根治术后，不能行患肢置管，没有选择左上臂贵要静脉穿刺，原因是贵要静脉细小，因此选择相对管径较粗，走向较直，管腔显影较清晰的肱静脉进行Picc穿刺。2穿刺部位静脉与神经的关系：根据肱静脉局部解剖结构，在肱动脉的内侧与外侧可见到有两条肱静脉伴行，而肱静脉和动脉及神经相伴而行。正中神经位于一侧的肱静脉和肱动脉之间，穿刺时易损伤神经，引起患者麻木感。3穿刺技术：超声下神经的纵断面声像图呈束条状高或中等回声，内含多数平行的线状低回声。神经的横断面呈圆形、卵圆形或结节状高回声，内部分布细点状低回声，呈“蜂窝状”。在本例患者穿刺过程中确实在肱静脉外缘出现了少量聚集细点状亮点，而最后一次成功穿刺时，并未见明显细点状亮点。预防与处理1 .在置管前做好血管评估，上臂置管首选上臂中下段区域的贵要静脉。借助血管超声分辨神经/神经束，探查至少两处血管，分别做好标识，量好两条置管长度，这样在遇到1条通路不顺利时，及时选择另一条血管置管。2 .仔细观察血管周围的结构，尽量避免在动静脉伴行处穿刺，尤其是动脉躺卧在静脉上方时；避开与神经伴行处，以免损伤神经组织。避免在静脉瓣处进针，尽可能减少穿刺次数。3 .在置管过程中如患者诉手臂及手指麻木、疼痛，有触电感等症状时，应怀疑发生神经损伤，需立即拔除穿刺针或导管，降低周围神经损伤的程度。4 .密切观察患者皮肤的温度、颜色、上臂围周径、手指麻木感等,及时做好疼痛评分，做到每班交接。5 .协助患者行肢体功能锻炼，如握拳、放拳、旋腕等活动。避免接触冷水及冰敷，补充多种维生素，促进受损神经的恢复。6 .关注患者心理状态，告知患者手臂及手指麻木是暂时的，随着时间的推移，不适症状会慢慢缓解。必要时遵医嘱给予止痛剂、营养神经药物等。护理体会神经损伤是PICC置管不可忽视的并发症，通过该神经损伤案例的分析，其原因与静脉和神经解剖位置、置管人员技术等因素有关。同时，对置管护士提出了更高的要求，除应具有扎实的基础医学知识,重视患者的主诉，还应提高穿刺技术，置管中一旦出现神经损伤症状立即拔针并追踪随访。