临床PICC导管相关性静脉血栓案例分享、案例反思及经验总结.docx

临床PICC导管相关性静脉血栓案例分享、案例反思及经验总结案例回顾患儿，男，生后O小时因“孕32+3周早产，皮肤紫绡伴呼吸困难15分钟”于3.6日以“新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎（待定）、早产儿、低出生体重儿、新生儿低血糖症、早产儿脑损伤”入院。3.7 患儿体重小，进奶差，每次进奶l-2ml,综合评估后，给于PlCC置入，置入静脉为左侧大隐静脉，置入过程严格无菌操作，置入长度为23cm,穿刺过程顺利，B超示PlCC头端位于膈上约1.4Cm处。置入后给予规范冲封管、正确的维护。每日给予肠外营养液持续泵入。3.19 患儿左下肢沿PleC置管静脉走向处肿胀、发硬，考虑静脉炎，给予喜辽妥涂抹，继续应用PICCo3.22 PIeC置管侧肢体肿胀明显（见下图），测量穿刺点上方ICm处肢体周径为Ilcm,皮肤颜色出现青紫伴发花，床旁超声提示：左侧大腿下段置管静脉管腔内低回声，考虑左股静脉血栓形成,停用PICC导管，给予抬高患肢、避免挤压按摩患肢，并给予依诺肝素ql2h皮下注射抗凝治疗；动态监测血常规、凝血六项、下肢静脉彩超。3.23 患儿左下肢青紫、发花减轻。3.25 患儿左下肢无明显肿胀，凝血六项：凝血酶原时间：13.80S,凝血酶时间：21.30St,活化部分凝血活酶时间：47.70St,纤维蛋白原：2.98gL,D-二聚体测定：0.49mgL,国际标准化比值：1.16；床旁超声：左侧大腿下段置管静脉走行规则，置管周围可见实性低回声，探头加压静脉管腔可少部分压瘪，CDFI：管腔内可见血流信号通过。左侧大腿下段置管静脉管腔内低回声（考虑血栓形成）。继续予依诺肝素抗凝治疗。3.28 床旁超声示：左侧大腿下段置管静脉管腔内低回声（较前变少）。继续巩固防治血栓治疗。3.30 患儿左下肢无硬肿，皮肤无发红，进奶量可，无需肠外营养支持治疗，综合评估后在无菌操作下给予拔除PICC导管，过程顺利,观察患儿无明显不适，无明显烦躁及哭闹，生命体征平稳。4.2 患儿好转出院。分享理由经外周置入中心静脉（PICC）因操作简便、成功率高、经济适用性强、留置时间长等优点被广泛应用于新生儿，随着PICC导管在新生儿的普及，其并发症逐渐增加。研究报道，新生儿PICC置管后并发症的发生率为0-30%,其中PICC相关性血栓是最常见也是最严重的并发症之一，不仅会导致非计划性拔管，患儿住院时间延长，严重时甚至会导致肢体坏疽、肺栓塞、休克等。案例反思1 .对PICC导管致并发症的认识不全面,症状出现后护士只是凭经验进行判断，未进行评判性思维，未探究其发生的真正原因。2 .研究显示：新生儿PICC置管首选右侧大隐静脉,左侧骼总静脉较长且较斜，右骼总静脉短，几乎垂直，从右侧大隐静脉穿刺留置PICC送管更容易，对血管的摩擦损伤几率较小，并发症发生率低。该患儿为早产儿，血管细小，加之入院时循环差，造成穿刺困难，给予外周静脉留置时右下肢大隐静脉等多处血管遭破坏，被迫选择左踝部大隐静脉进行Picc置管,增加了并发症发生的风险。3 .研究发现新生儿PICC相关性血栓的发生率为9.2%-13.2%,临床工作中PICC导管相关性静脉血栓较少见，不容易被考虑到。且该患儿首发症状为沿PICC导管置管静脉走向的肿胀，容易被误认为静脉炎。4 .该患儿经PICC导管24h连续输注高渗性肠外营养液,于置管后12天出现症状。证据表明高渗性溶液引起血管内膜损伤，增加了血管痉挛的风险，且输液时间越长，药物容易发生沉淀，血液流速减慢,血小板停留黏附，增加血栓形成风险。5 .对PICC导管管理不规范。置管后仅置管当天给予B超检查，未再定期拍胸片或B超检查。经验总结1 .工作中护士要具有评判性思维。对于临床工作中出现的棘手问题应该多方面考虑，多查阅文献，找到充足的理论依据。2 .工作中有预见性思维。新生儿PlCC置管首选右侧大隐静脉，对于早产儿进行外周静脉留置时应注意血管保留，防止后期进行PICC置管时血管选择困难。3 .置管前充分全面的评估，包括病情、各项化验检查及血管情况;置管后正确维护，加强对PICC观察，注意观察局部皮肤情况，注意对患儿肢体周径的测量，下肢置管者注意触摸足背动脉博动情况。4 .使用过程定期B超或X线随访导管尖端，出现异常及时与医师进行沟通及处理。5 .采取集束化干预策略预防PICC导管致静脉血栓:正确冲管和封管避免频繁抽回血，需要抽回血时需适度冲洗保持输液连续性，以速度大于3ml/h均匀输注，每8h用肝素盐水封管1次。一定要对所选择的患儿持续地执行集束化干预策略中的所有措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，否则违背了集束化干预策略的原则，所执行的措施很难产生明显的成效。