样表第十八届中国青年女科学家奖团队奖候选团队提名表.docx

第十八届中国青年女科学家奖团队奖候选团队提名表候选团队团队负责人依托单位提名渠道中国科学技术协会制一、基本信息团队名称学科领域团队人数依托项目名称来源依托单位单位名称主管部门单位类别法定代表人单位地址行政区划联系人手机传真电子邮箱电话团队负责人姓名性别国籍民族出生年月政治面貌工作单位及职务行政级别最高学历最高学位专业技术职务证件类型证件号码通讯地址邮编电话手机电子邮箱学科口数学与物理口化学与材料口生物农林组领域口医药卫生口地球科学口计算机与电子信息团队简介（300字以内）二、创新价值、能力、贡献情况请准确、客观地填写被提名团队及主要成员的创新能力情况，从研发成果原创性、成果转化效益和科技服务满意度等方面，阐述其在面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康方面的创新价值和主要贡献。限1500字以内。三、团队研究规划请填写未来2年内团队研究规划，介绍研究背景意义、研究内容、研究方法、预期成果、进度安排等。限800字以内。四、候选团队声明1.团队负责人声明本人代表团队同意被提名，并承诺提名材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。（签字）年月日2.团队主要成员签字（15人以内，不含团队负责人）序号姓名性别出生年月学历/学位职务/职称学科领域签字123456789101112131415五、提名意见依托单位意见由候选团队依托单位对候选团队政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选团队提名书及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。单位盖章：年月0注：组织提名填写。提名单位意见单位盖章：年月0注：专家提名填写，签字处须所有提名专家签字。提名专家意见签字:六、评审意见（由中国青年女科学家奖评审机构填写）学科评审组意见学科评审组组长签字:评审委员会意见评审委员会主任签字: