卒中患者血糖高营养管理要点.docx

卒中患者血糖高营养管理要点营养状态对于卒中患者的神经功能康复至关重要，营养不良及误吸风险与临床预后不佳明显相关。临床上，卒中患者的营养未被受到足够的重视，或者没有早期进行肠内营养，或者通过静脉补充肠外营养，或者随便用两瓶肠内营养液。事实上，只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养，做好以下六步肠内营养就不再复杂。第一步评估营养和误吸风险根据NRS2002营养风险筛查量表，评分3分提示患者存在营养风险。无论入院时营养状态如何，大于70岁的卒中患者或者需要入住IClJ的患者均存在营养风险。在床旁行饮水试验评价吞咽功能(有条件的阳性患者可使用视频吞咽造影检查(VFSS)或纤维电子喉内窥镜检查(FEES)进一步检查)。经过上述评估，对不能经口维持足够的营养和水分的患者以及有误吸风险(洼田饮水试验3级及以上)的患者应进行肠内营养。考虑到长期放置鼻胃管可能发生鼻孔溃疡、食管溃疡、食管狭窄、吸入性肺炎等并发症。故对于需长期放置鼻胃管(>4周)的患者可考虑胃造瘦。但很多患者及家属不能接受胃造疹。第二步测定能量和蛋白质等营养物质需求非卧床患者能量需要为25-35kcal/(kgd),卧床患者能量需要为2025kcal/(kgd),蛋白质需要1.52.0g(kgd)体重每日能量需求(卧床)每日能量需求(非卧床)蛋白质需要6012001500kcal15002100kcal90120g6513001625kcal16252275kcal97.5130g701400-1750kcal17502450kcal105140g7515001875kcal18752625kcal112.5.-150g常用的营养液中，瑞代IoOonIL提供900kcal热量，34g蛋白质；瑞高100OmL提供1500kcal热量，蛋白质75g；瑞先100OmL提供150OkCa热量，蛋白质56g；能全IoOomL提供150OkCaI热量，蛋白质60go第三步选择合适的肠内营养制剂胃肠道功能正常或接近正常的患者可选整蛋白配方。心、肾功能不全需要限制入量的患者选用能量密度大的配方。对于消化或吸收功能障碍患者，可选用短肽型或氨基酸型配方；糖尿病患者选用低糖配方。对于腹泻或便秘患者，可选择富含膳食纤维的整蛋白配方。膳食纤维能避免肠粘膜萎缩，预防便秘和腹泻，但更容易堵塞管道。第四步选择合适的输注方式输注方式分为三种：1、间歇性推注，适用于能够活动或不想连续使用营养泵的患者，如延髓背外侧综合征的中年患者。推注速度一般不能快于30mLmino2、间歇泵注，可以减少腹泻，利于控制血糖，且患者有较大的活动度。3、持续泵注，有利于营养成分的利用。输注量首日500mL,25d内达到全量2000-2500mL；速度从慢到快，使用营养泵控制输注速度，初始速度2050mLh,维持速度80IoomLh,约1224h内输注完毕。输注管道要每4h用2030mL温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用2030mL温水冲洗管道。第五步管理好血糖糖尿病的卒中患者进行肠内营养时应监测餐前血糖，每46小时应监测1次血糖。血糖10.0mmol/L时，应使用胰岛素将血糖控制在7.810.0mmol/L（八九不离十）。轻症且进食正常的患者首选基础胰岛素（甘精等）或基础加餐时胰岛素（门冬胰岛素等）。重症患者应控制在7.811.1mmol/Lo除了酮症酸中毒的患者，一般不静脉使用胰岛素。第六步处理好肠内营养不耐受进行肠内营养时应注意观察患者的胃肠道症状。若患者出现腹胀、频繁打嗝、呕吐、腹泻等症状时考虑肠内营养不耐受。此时，应联用促胃动力药物（曲美布汀等）或更换配方。症状无好转，可减慢肠内营养速度或减少肠内营养总量。高龄、昏迷、病情较重以及糖尿病均是肠内营养不耐受的高危因素。对于存在误吸高风险或喂养不耐受等情况时，用注射器回抽法评估患者胃腔残留量（GRV）。重症患者每4h监测一次GRV,如GRV>250mL,抬高床头，使用促进胃肠动力药，必要时使用幽门后喂养。若出现消化道出血时，应暂停肠内营养，根据情况进行胃肠减压，必要时改为幽门后喂养或启动肠外营养。