抗结核药物分类.docx
抗结核药物分类传统上将抗结核药物按效力和不良反应副作用大小分为两类：一线（类）抗结核药物，指疗效好，不良反应较小副作用小，如链霉素、异烟朋、利福平叱嗪酰胺、乙胺丁醇；二线（类）抗结核药物，效力或者安全性不如一线药物，在对一线药物耐药或者因不良反应副作用不能耐受时被选用。包括卡那霉素（KM）、阿米卡星（AKC）,对氨基水杨酸（PAS）、氨硫腺（TBl）、氧氟沙星（OFLX）.左氧氟沙星（LVFX）等。当前世界卫生组织推荐6种基本药物，INH.RFP、PZA.SM、EB、TBlo我国推荐7种主要抗结核药物,即:INH.RFP、PZA.SM、EB、TBl和PASo（一）常用的抗结核药物介绍如下：1、异烟肿（INH）：具有强杀菌作用、价格低廉、不良反应副反应少、可口服等特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。INH是朋化的异烟酸，能抑制结核菌叶酸合成。其作用包括三个环节：INH被结核菌摄取；INH被结核菌内过氧化氢-过氧化物活化；活化的INH干扰结核菌叶酸合成。INH对于胞内、外代谢活跃持续繁殖或近乎静止的结核菌均有杀菌作用。小分子的INH可渗入全身各组织中，可通过血脑屏障，胸水、干酪样病灶中药物浓度很高。成人剂量每日300mg（或每日48mgkg）,一次口服；儿童每日510mgkg（每日不超过300mg）。急性血行播散型肺结核和结核性脑膜炎，剂量可以加倍。如果患者神智不清时，INH可经胃管、肌注和静脉给药。本药常规剂量时毒副作用发生率低，主要包括周围神经炎、中枢神经系统中毒，采用VitBe能缓解或消除中毒症状。但VitBe可影响INH疗效，故一般剂量INH时无需服用VitB6。肝脏损害（血清ALT升高等）与药物的代谢毒性有关，如果ALT高于正常值上限3倍则需停药。通常每月随访一次肝功能，对于肝功能已有异常者应增加随访次数，且需与病毒性肝炎相鉴别。2、利福平（RFP）：对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用。它属于利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要在肝脏代谢，胆汁排泄。成人剂量空腹450600g,每日一次。主要不良反应有胃肠道不适、肝功能损害（ALT升高、黄疸）、皮疹和发热等。应用高剂量、间歇疗法（600-1200mgd）易产生免疫介导的流感样反应、溶血性贫血、进行肾功能衰竭和血小板减少症，一旦发生，应予停药。肝功能损害发生率约5%10%°INH与RFP合成引起肝损（药物性肝炎）的发生率比单用INH高24倍。利福霉素其他衍生物利福喷丁（RFT）和利福布丁（RBT）临床疗效与利福平相似。前者半衰期32.8h,一周2次给药，适合于间歇治疗，后者对部分非结核分枝杆菌（NTM）作用强，且与抗逆转录酶药物相互作用少，推荐用于HIV/AIDS患者合并结核或NTM感染的治疗和预防。3、比嗪酰胺(PZA)：类似于INH的烟酸衍生物，但与INH之间无交叉耐药性。PZA能杀灭巨噬细胞内，尤其酸性环境中的结核菌，已成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，包括中枢神经系统。PZA经肾脏排泄。最常见不良反应副反应为肝脏毒性反应(ALT升高和黄疸)、高尿酸血症，皮疹和胃肠道症状少见。4、链霉素(SM)：通过抑制蛋白质合成来杀灭结核菌。对于空洞内胞外结核菌作用强，pH中性时起效。尽管链霉素具有很强的组织穿透力，而对于血脑屏障仅在脑膜炎才能透入。主要不良反应为不可逆的第VIIl对脑神经损害，包括共济失调、眩晕、耳鸣、耳聋等。与其它氨基糖苔类相似，可引起肾脏毒性反应。过敏反应少见。用法和用量：成人每日1520mgkg,或每日0.75L0g(50岁以上或肾功能减退者可用0.50.75g),分12次肌注。目前已经少用，仅用于怀疑INH初始耐药者。其他氨基糖昔类如阿米卡星(AMK).卡那霉素(KM)也有一定抗结核作用，但不用作一线药物。5、乙胺丁醇(EMB)：通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用，与其它抗结核药物无交叉耐药性，且产生耐药性较为缓慢。成人与儿童剂量均为每日1525mgkg,开始时可以每日25mgkg,2个月后减至每日15mgkg0可与INH、RFP同时一次顿服。常见不良反应有球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤粘膜损伤等。球后视神经炎可用大剂量VitBI和血管扩张药物治疗，必要时可采用烟酰胺球后注射治疗，大多能在6个月内恢复。6、对氨基水杨酸(PAS)：对结核菌抑菌作用较弱，仅作为辅助抗结核治疗药物。可能通过与对氨苯甲酸竞争影响叶酸合成，或干扰结核菌生长素合成，使之丧失摄取铁的作用而达到抑菌作用。口服成人每日812gd,每天23次。静脉给药一般用812g,溶于5%葡萄糖液50OnII滴注。本药需新鲜配制和避光滴注。肾功能不全患者慎用。主要不良反应有胃肠道刺激、肝功能损害、过敏反应包括皮疹、剥脱性皮疹、溶血性贫血等。7其他：氨硫腺(TBl),卷曲霉素(CPM),环丝氨酸(CS),乙硫异烟月井(1314Th和1312Th)曾作为第二线抗结核药物，由于作用相对较弱，加之毒副作用发生率甚高且较严重，仅用于多重耐药结核病(MDR-TB)治疗。(一)新开发的抗结核药物新药开发以利福霉素类和喳诺酮类研究较多，前一类中比较成熟和具有临床前景的目前有利福喷丁和利福布丁，后一类中有氧氟沙星、左氟沙星和莫西沙星。氨基糖昔类阿米卡星体外抗结核菌活性高于卡那霉素，有主张用于链霉素耐药或多重耐药结核病的联合用药。为使治疗规范化、便于督导、减少耐药、方便服药、改善病人接受治疗的顺从性，近年来有固定剂量复合剂的出现，主要有卫非特(INH+RFP+PZA)和卫非宁(INH+RFP)。此外INH和PAS以化学键联接的力排肺疾(dipasic)或称结核清，其中PAS较常规剂量显著为低，不良反应副作用相应减少，而疗效不减。喂嗖烷酮类是继喳诺酮之后又一类全合成的新型抗菌剂，可抑制细菌核糖体蛋白质的合成。目前该类别中只有利奈嗖胺(LNZ)已被批准用于耐药性革兰阳性菌感染，同时被发现对分枝杆菌具有活性，但用药中要注意对骨髓、周围神经以及视神经的毒性作用。大环内酯类抗生素常被用于治治疗各种细菌性呼吸道感染，虽然这类抗生素对麻风分枝杆菌和鸟分枝杆菌感染有效，但已开发的大环内酯类抗生素对结核杆菌感染的疗效并不明显，故在临床上仅被用于MDRTB的治疗。此外，用于B-内酰胺类与B-内酰胺酶抑制剂复合剂(如阿莫西林、氨芾青霉素、头抱哌酮等与克拉维酸、舒巴坦或者三嗖巴坦复合制剂,常与二线抗结核药物CS、CPM以及1314TH联合,用于耐多药或难治性肺结核中取得了较好的疗效。
