某医院归档护理文书检查标准.docx

归档护理文书检查标准科卜室：检至汨期S；检查人员：项目检查内容分值扣分标准得分得分得分得分得分住院号住院号住院号住院号住院号姓名姓名姓名姓名姓名体温单20分L项目填写完整、正确。2每处扣1分。2.药物皮试阳性或过敏史有记录，转页有转抄。2无过敏记录、未转抄扣1分。3.患者不在或外出时在相应栏内写外出或拒测。2未写每次扣1分。4.TPR.疼痛、大便无错绘、漏绘。3每一处扣1分。5.体温237.5、大手术、病危者3次/日准确测试并绘制。3少1次扣1分。6.体温238.5C者，必须有降温体温；降温后体温不降/上升者，有护理记录。27.医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上。28.每周测体重、血压1次，“卧床”标志与实际病情相符。29.出入液量记录准确、单位完整。2一处扣1分。医嘱单20分1.长期医嘱、临时医嘱执行规范，每页有责任护士审阅签字。121条用药医嘱未执行扣12分；皮试无结果扣5分；皮试1人签名2分；时间有误扣1分；非药医嘱一条未签字扣5分；责任护士未签字每处扣5分。2,抢救及特殊用药等须在30分钟内执行，有规范的执行时间及执行者签名。5未按时执行扣5分；漏签每处扣2分。3.医嘱核对记录正确。3少1次核对扣1分。输血单6分输血要双人核对，签名完整，输血时间与医嘱单、护理记录单相符，输血前、中、后按规范记录。6漏查对或漏签名、时间与记录不相符、代签名1处扣2分；输血前中后记录少1处扣2分。入院评估单10分L项目完整、准确；签名及时，规范。2漏填错填1处扣1分。2.评估准确，与患者实际情况相符。41项不符扣1分。3.有问题必须有护理计划。4少1个计划扣1分；与病情不符扣1分。16分1.项目填写完整、时间记录准确、字迹清楚。21处未填写或填写错误/涂改扣1分。2.用医学术语，语句简练。2未用医学术语、语句不简练、错别字1处各扣1分。3.护理记录及时、准确、客观，按PIO程序记录,危重患者建立危重单，小计、总计、出入量记录正确。10主要症状、体征及护理措施未记录每项扣2分；病情变化未及时记录每次扣5分；未按PIO记录、出入量记录不正确扣2分。4.质控护士或护士长对病危每日审查签字，病重和一般单每周审查签字.，2未及时审查签字一处扣1分。术理录分手护记单10L项目填写完整正确。41处未填写或填写错误扣1分。2.手术物品清点书写规范，程序符合要求。4未填写扣2分；不符合要求或漏签每处扣1分。3.护士签名及时、完整、规范。2交接评估单、告知书14分1.患者转运交接单。21处未填写或填写错误、交接不规范、漏签名各扣1分。2.各项风险评估单。10少评1项扣2分；评估一处不准确扣1分。3.特殊告知书（约束、PlCC等）。2缺项、未签名各扣1分。其他4分1.病案首页21处未填写或填写错误、漏签名各扣1分。2.各种护理记录单页码按顺序排列，且按照时间的先后顺序排列，页码顺延正确。21处错误扣1分。备注：1、归档病历中护理相关的各种记录单遗失均为不合格病历2、每份病历得分V90分，为不合格病历