脓毒症休克护理常规.docx

脓毒症休克护理常规【概念】也称为中毒性休克、败血症休克，由化脓性感染引起的又称为脓毒症休克。脓毒症：可能的或确定的感染同时伴有感染的全身表现。重症脓毒症：脓毒症伴有器官功能障碍或组织低灌注。感染性休克：经过充分的液体复苏脓毒症引起的低血压持续存在。【护理措施】（一）休息与体位平卧位或中凹体位，头偏向一侧，抬高头胸部10-20度，抬高下肢20-30度。机械通气患者给予半卧位，下肢抬高15-20度；循环不稳的危重患者绝对卧床，尽量避免或减少翻身与搬动。（一）病情观察1.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。2.氧疗：保证供氧，正确给予氧疗，从神志、呼吸和循环方面评价氧疗效果。观察病人意识状态变化，注意病人皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。严密观察血流动力学变化（心率、血压、CVP.SVo2、CO等）。每1小时记录生命体征和尿量，密切监测变化。（三）饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能饮食者给予鼻饲，不能肠内营养者，给予静脉营养治疗。(四)用药的观察与护理1.抗生素：尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性体克后1小时内应用抗生素。2 .液体复苏：备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少2条以上静脉通路，以备抢救用药并合理安排输液顺序及液体速度。3 .加强特殊用药的护理：如升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP)65mmHg。推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物，通过中心静脉输注。使用血管活性药物，注意维持循环稳定，并观察药物效果。4 .输血：一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白7.0g/dL时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0-9.0gdLo观察输血效果，有无输血不良反应。(五)并发症的观察与护理1呼吸功能衰竭：密切观察病人呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度和呼吸功能。若发现病人呼吸频率30次/分或8次/分，提示病情危重；若病人出现进行性呼吸困难、发给、氧分压8kPa(60mmHg),吸氧后无改善，提示出现呼吸衰竭或ARDS,应立即做好抢救准备和协助抢救。2 .感染：按照无菌技术原则执行各项护理。遵医嘱合理应用有效抗菌药。避免误吸：对于神志淡漠或昏迷病人，头应偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物等，防止误吸导致肺部感染。定时翻身、拍背并协助病人咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时应用雾化吸入。3 .肾功能衰竭：留置尿管，监测每小时尿量及尿比重。如果经充分液体复苏仍无尿或尿量甚少，提示可能存在严重的肾衰竭。4,凝血功能障碍：监测出血时间(BT),凝血时间(CT).凝血酶原时间(PT)、血小板计数(BPC)等，了解患者凝血功能。观察患者牙龈、粘膜有无出血情况，观察针刺部位有无瘀点淤斑。5 .预防皮肤受损和意外伤害：每2小时翻身、拍背1次，改变患者体位，预防皮肤压力性损伤；对于烦躁或意识不清病人，应加用护栏防止坠床。必要时使用约束带，防止导管意外滑脱。【健康指导】1.加强自我保护：避免损伤和其他意外伤害。2.及时就诊：发生高热或感染时应及时到医院就诊。