高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度（附诊疗目录）.docx

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组长：副组长：成员：高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，郭建军任办公室主任。四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件1。五、医务科负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。（二）由考评领导小组与专业人员组成考评组织。（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写沂水县马站人民医院高风险诊疗技术资质申请表（附件2）。（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报高风险诊疗技术资格许可授权考评小组;（四）高风险诊疗技术资格许可授权考评小组根据相关规定,结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结,并将总结报告报送医务科备案。八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。九、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况。-超声科高风险诊疗技术项目1.实性脏器或肿块穿刺活检2 .肝、肾、卵巢囊肿抽液硬化治疗3 .脓肿置管引流4 .胸腔置管抽液5 .术后各种积液的置管抽液治疗6 .浅表淋巴结超声引导下细针细胞学检查二CT高风险诊疗技术1.CT增强扫描过敏反应2 .CT引导下穿刺活检三妇科1.卵巢癌、绒癌根治术3 .盆腔清扫术4 .联合盆腔脏器切除术5 .子宫癌根治术6 .新开展的各种手术（腹腔镜、宫腔镜）7 .诊断不明的探查术四眼科1 .人工晶体植入术2 .眼球摘除术3 .眼球内容物剜出五口腔科口腔种植诊疗项目六胃肠外科诊断不明确的探查术七骨外科1 .曾治疗效果不佳重新手术2 .影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理3 .人工全关节置换术4 .大关节内骨折内固定术5 .腰椎前后路手术6 .脊柱内固定手术7 .脊柱肿瘤手术8 .腰椎间盘二次手术9 .截肢（指趾）术10 .骨肿瘤切除术11 .骨折骨不连+再次内固定术八麻醉全麻九腔镜手术腹腔镜手术高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别年龄学位学历职称专业时间申请高风险诊疗技术项目序号项目名称完成例数序号项目名称完邮擞12345678910申请人签名：年月日相关技术培训和相关说明：科室意见：科主任签名：年月日医务科意见：科主任签名：年月日医疗技术管理委员会意见：主任签名：年月日