2024中心静脉导管透析CVC相关血流感染.docx

2024中心静脉导管透析CVC相关血流感染血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的主要方法，血管通路首选自体动静脉内瘦。中心静脉导管(CVC)也是血液透析患者最后的生命线，且随着医学观念的进步，以逐渐以内屡优先转向为以患者为中心，因此，患者的最优解并不一定就是自体动静脉内屡了。随着透析患者逐年增多、透析龄延长、老龄化等原因，血透患者CVC的使用率逐渐增多。导管相关的并发症，尤其是导管相关血流感染(CRBSI)对患者危害很大，严重者威胁患者的生命安全，日益引起人们的重视。感染是目前已知的、较严重的血液透析并发症之一，其不仅会导致患者病情不断恶化，且易诱发其他并发症导致患者死亡。维持性血液透析患者死亡原因主要是心血管、感染、脑血管意外，感染是维持性血液透析患者第2位死因。所以，正确认识血透导管感染的危险因素及积极预防极其重要。01临床表现和诊断血液透析开始数分钟至数10分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血透导管感染的典型表现。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。当患者出现这些症状后，需要留取血培养标本确诊并指导下一步治疗。血液透析导管相关血流感染的诊断需要抽取外周血培养标本，且要求从血透导管口直接抽取的血标本培养结果和外周相同，细菌数是外周标本的3倍以上；或从血透导管口直接抽取的血培养标本培养结果和外周相同，培养阳性报警时间至少比外周标本早2h;或导管尖端培养出和外周血标本一样的细菌（需要拔除导管）。02导管相关感染专科原因分析1患者因素血液透析治疗清除患者体内毒素的过程中会有少量蛋白流失，老年透析患者消化功能减退，蛋白质、维生素、膳食纤维等摄入减少，导致营养不良，机体抵抗力低下。尤其是糖尿病患者，糖代谢紊乱、免疫功能低下、防御功能降低发生感染的风险比普通人群高。高龄、低蛋白血症.血红蛋白水平低.营养不良、糖尿病.使用免疫抑制剂是发生血透导管感染的危险因素。2导管相关因素患者局部皮肤菌群的定植，侵入性置管操作可增加透析中心静脉导管感染的风险，由于置管医师置管技术不娴熟反复穿刺，通过穿刺针病原菌能够对深部进行侵袭，而且反复穿刺也会造成局部严重刺激和破坏，增加感染风险。中心静脉导管留置的部位及留置使用时间与导管感染密切相关。理论上来讲，股静脉皮肤皱褶深、且临近会阴部，周围皮肤寄生菌较多，易受排泄物污染，感染的风险更大。中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）推荐置管选择次序：右颈内静脉、左颈内静脉、右股静脉、左股静脉、锁骨下静脉。3医疗性因素操作环境的空气洁净度.导管口空气暴露时间.手卫生及无菌操作执行情况会影响导管相关感染的发生。血液透析中心是门诊性质的治疗环境，人员流动密集。动态条件下包括任何人员整理物品.频繁开门、人员走动.进行保洁工作等都会增加空气中的浮游菌数量，如果导管口暴露于空气中时间过长，细菌可能会通过沉降污染导管或通过管口进入体内引起导管相关性感染。03透析时的导管护理措施1、上下机时导管口的消毒应用中心静脉导管进行血液透析治疗的过程中，恰当的导管消毒方法可有效预防和控制导管感染。上机时对导管外壁及导管口多次反复消毒，透析过程中消毒液纱布包裹导管连接处，最后下机时封管时再次消毒导管口可以有效降低导管感染的发生。导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘/洗必泰或其他消毒剂消毒。2、血液透析导管外口护理导管出口处涂抹抗菌药膏可以降低透析到管感染的风险，尤其是莫匹罗星软膏是研究最多的。但是考虑到长时间应用抗菌软膏的耐药问题，一些指南建议在术后出口处成熟之前可以短期应用抗菌软膏预防感染，但是不建议在出口处成熟之后长期应用。导管出口处建议用无菌干纱布或其他透气性敷料覆盖。血液透析用导管相关感染重在预防。医护人员应该尽量减少CVC的使用，注意手卫生，严格无菌操作。3 .下机后封管液的应用关于预防性使用抗生素封管的研究近年来已经有很多，涉及药物有庆大霉素、万古霉素、利奈唾胺、头泡理琳及头抱口塞胎钠等。尽管大部分研究观察到相对于单纯肝素封管抗生素封管在短期内（多为6个月内)可以减少血流感染的发生率，但长期使用抗生素封管带来的细菌耐药风险不容忽视。有关其他非抗生素封管液的选择，单纯中低浓度枸椽酸和乙二胺四乙酸被认为并不优于肝素。高浓度盐水封管也是近年来研究的另一种封管液，和肝素封管的感染发生率没有差异，但是高渗盐水体外实验显示出对G-杆菌的抗菌作用。对于有出血风险的患者，高渗盐水可以作为封管液的选择之一。关于肝素封管液的浓度，不同的研究有不同结果，低浓度肝素(<5000U/ml)和高浓度肝素(5000Uml)相比，对CVC的通畅率没有影响，且能降低血流感染风险4 .综合管理措施所有的措施都不能替代医护人员严格的无菌操作和消毒隔离技术。透析间期地面湿式消毒擦拭，使用空气净化消毒设备，同时透析期间(尤其是上下机期间)减少人员流动，避免因空气质量原因增加透析中心静脉导管感染的风险。医护人员需要严格注意手卫生、戴口罩和戴手套操作导管，患者也应戴口罩。导管口上机时严格消毒，避免和减少开放状态的导管长时暴露于空气中。导管无炎症状态的出口处用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液清洗。此外，要教育患者注意日常清洁，妥善固定和保护导管，避免牵拉受损。参考资料：1.血液净化标准操作规程2021版2 .血透护士注意啦！CRBSII导管相关血流感染3 .门海燕,苏春燕.血液透析中心静脉导管相关血流感染研究进展J护士进修杂志,2020/2:1116-1120.4«血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）.pdf>.5.傅丽丽,陈颖,王云燕,毛静,封蕾,黄龙.血液透析患者中心静脉导管相关性血流感染研究进展几解放军预防医学杂志,2016,SL52-53.6.9种封管液怎么选更合理？血液透析导管用哪种？7.温娟，温州医科大学附属第一医院，血管导管相关感染防控最新指南解读