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2024乳腺癌筛查方法的共识与争议乳腺癌的首选筛查方式是采用X线检查还是超声?乳腺癌筛查可能存在哪些潜在的风险和危害？本期乳腺癌的早期诊断与筛查系列文章将为大家分享不同指南在推荐筛查策略上的差异，并讨论过度诊断的问题。筛查措施关于乳腺癌筛查的措施和流程，本文整理了中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021,北京）的推荐意见。单独使用乳腺X线检查筛查效果推荐意见：对于一般风险人群，可考虑使用乳腺X线检查进行筛查（强推荐，GRADE证据分级：中）推荐意见：对于高风险人群，不推荐单独使用乳腺X线检查进行筛查（强推荐，GRADE证据分级：低）单独使用乳腺超声筛查效果推荐意见：对于一般风险人群，推荐单独使用乳腺超声进行筛查（强推荐，GRADE证据分级：低） 推荐意见：对于高风险人群，不推荐单独使用乳腺超声进行筛查（强推荐，GRADE证据分级：彳氐）乳腺X线检查联合乳腺超声筛查效果 推荐意见：对于致密型乳腺的一般风险人群，推荐使用乳腺X线检查联合乳腺超声进行筛查（强推荐，GRADE证据分级：中） 推荐意见：对于高风险人群，推荐使用乳腺X线检查联合乳腺超声进行筛查（强推荐，GRADE证据分级：中）单独使用乳腺MRl筛查效果 推荐意见：对于一般风险人群，不推荐使用乳腺MRI筛查为常规筛查（强推荐，GRADE证据分级：中） 推荐意见：对于BRCA1/2基因突变携带者，可考虑使用乳腺MRl筛查，但不推荐作为筛查的首选方法（强推荐，GRADE证据分级：中）乳腺癌筛查流程图1乳腺癌筛查流程图1推荐说明(1)对于BI-RADS1类和BI-RADS2类：无需特殊处理。(2)对于BI-RADS3类：乳腺X线检查评估为3类病灶，建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行乳腺X线检查复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行乳腺X线检查复查。如果病灶保持稳定，则可继续随诊；23年随访无变化者可以降为BI-RADS2类，如果随诊过程中病灶消失或缩小，可直接评估为BI-RADS2类或BI-RADS1类。若随诊过程中病灶有可疑发现，应考虑活检。超声评估为BI-RADS3类病灶，建议36个月时行超声随访复查，2年随访无变化者可以降为BI-RADS2类。(3)对于BI-RADS4a类：可进一步影像学检查,必要时活检。（4）对于BI-RADS4b类：可进一步影像学检查,可进行活检。（5）对于BI-RADS4c类和BIRADS5类:可进行活检。（6）对于单项影像学检查（乳腺X线检查或超声）评估为BI-RADSO类：建议加做其他影像学检查进行联合诊断。例如：致密型乳腺女性的乳腺X线检查检查结果，当发现不确定病灶时，归为BI-RADSO类时，有必要补充乳腺超声检查。关于筛查方式的差异关于一般风险人群的首选筛查措施，国内各指南的建议有所差异中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021,北京）建议,对于一般风险女性，超声是首选的筛查方法。而对于致密型乳腺和高危人群，则推荐使用乳腺X线检查和乳腺超声相结合的筛查方式。中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）考虑到中国女性的乳腺癌发病年龄、乳腺致密度、卫生经济学、检查辐射以及舒适度等因素，推荐乳腺超声应作为中国一般风险女性乳腺癌的首选筛查手段2。而中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）则指出，超声检查可以作为乳腺X线筛查的有效补充3。BRCA突变女性是否该采用MRl筛查？上述三项指南均建议对于高危风险女性，MRl可作为补充筛查方式，不作为常规筛查口-3。2024年2月29日，JAMAOncology(IF28.4)期刊发表了一项队列研究,对比了携带BRCA1或BRCA2基因变异的女性是/否接受MRI监测的女性在乳腺癌死亡率上的差异。该研究追踪了1442名BRCA1和314名BRCA2变异女性，平均进行了4.7次MRI筛查。结果显示，经过20年的MRI监测，这些女性的乳腺癌死亡风险从14.9%降至3.2%。作者表示，研究支持为30岁以上的BRCA1变异女性提供MRI监测，因为这显著降低了80%的死亡率。对于BRCA2变异女性，是否同样受益于MRI监测，还需进一步研究。筛查的危害乳腺癌筛查的危害包括过度诊断、假阳性结果、患者焦虑和不必要的治疗及其风险。乳腺癌筛查最严重的危害是过度诊断、假阳性结果。过度诊断筛查的过度诊断是指通过筛查手段发现的早期癌症患者，其中部分癌症并不会继续生长、转移并导致患者死亡。这些患者如果不通过筛查发现，就不会在临床上出现有重要意义的疾病的诊断。过度诊断会导致不必要的检查和治疗，以及癌症诊断和治疗的心理负担及其他后果。在所有诊断为乳腺癌的女性中，过度诊断率从10%到50%不等川。2024年2月1日，BritishMedicalJournal（BMJ,IF:105.7）发布了一项前瞻性队列研究，分析了英国乳腺筛查中异型（又称不典型或非典型）病变女性后续乳腺癌的发生率5。研究发现，筛查发现异型的女性与一般筛查人群在乳腺癌的分级、大小、淋巴结受累以及同侧与对侧乳腺癌数量上无显著差异。这表明，筛查中的异型病变主要反映风险，而非短期内需要手术的癌前病变。近年来，这类女性3年内乳腺癌的发生率有所下降,可能得益于乳腺铝靶和活检技术的进步，减少了过度诊断。因此,对于异型诊断后的女性，短期内乳腺癌风险较低，年度乳腺铝靶检查可能过于频繁。相反，应更关注长期风险，3至6年后可能需要每年进行检查。参考文献1赫捷,陈万青,李霓等.中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021,北京）（中国肿瘤，2021,30（03）:161-191.2沈松杰,孙强,黄欣等.中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）J.中国研究型医院,2022,9(02):6-13.DOI:10.19450ki.jcrh.2022.02.003.3中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2024年版)J.中国癌症杂志,2023,33(12):1092-1187.4 DOI:10.19401jxnki.1007-3639.2023.12.004.5 1.ubinskiJ1KotsopoulosJ,MollerP1etal.MRISurveillanceandBreastCancerMortalityinWomenWithBRCA1andBRCA2SequenceVariations.JAMAOncol.2024Feb29:e236944.doi:10.1001jamaoncol.2023.6944.6 FreemanK,JenkinsonD,ClementsK,etal.Atypiadetectedduringbreastscreeningandsubsequentdevelopmentofcancer:observationalanalysisoftheSloaneatypiaprospectivecohortinEngland.BMJ.2024Feb1;384:e077039.doi:10.1136bmj-2023-077039.
