2024第三代微创手术治疗拇外翻临床指南要点解读.docx

2024第三代微创手术治疗拇夕阍临床指南要点解读拇外翻(halluxvalguszHV)是临床常见的前足畸形，手术治疗是其主流治疗方式，但最佳的手术技术选择目前仍然存在争议。近年来，拇夕HK微创手术(minimallyinvasivesurgery,MIS)因其切口小、皮肤美观、创伤小、恢复快、术后疼痛少等诸多优势而备受患者青睐，同时也引起临床医生的关注。拇外翻微创手术技术现已发展至第3代，其核心是通过微创截骨内固定以获得良好的手术效果，目前在临床上得到逐渐推广和应用。建议外科医生在采用MIS手术之前熟悉相关的解剖学知识,积累足够的传统开放手术经验，并接受MIS拇外翻矫正手术的专门培训。近日，由上海市第六人民医院足踝外科马昕教授牵头，施忠民教授团队联合来自中国、美国、新加坡等国10家医院的足踝外科专家学者修订编写了该国际临床指南，以进一步规范提升这一手术整体技术。该临床指南旨在针对第三代微创手术治疗拇外翻的适应证、禁忌证、手术技术和术后管理等提出标准化建议，以提高手术成功率、最大限度地减少并发症，如术后关节僵硬、第1跖骨短缩、神经损伤和转移性跖痛等。第三代MIS技术的截骨部位通常位于关节囊外、第一跖骨颈近端。关节外截骨在以下几个关键方面优于关节内截骨:(1)关节外截骨最大程度地减少了关节囊损伤，保持关节囊近端附着的完整性。(2)Shannon裂钻进行关节内截骨不可避免地会产生骨碎片，即使经过彻底冲洗，残留碎片仍可能留在关节内；残留碎片可能导致术后关节纤维粘连、僵硬。(3)关节外截骨允许更大的平移和旋转矫正。截骨前预置空心钉导针有助于进一步复位和截骨后的固定：从第一跖骨基底内侧向跖骨头外侧方向置入1枚空心钉导针导针需穿过跖骨2层皮质,透视下导针尖端刚好位于跖骨头外缘，然后将导针后退约2cmo双皮质固定对于维持截骨矫正位置的稳定性至关重要。比较常用的第三代MIS技术包括：MICA(MinimallyinvasiveChevron-Akin)和皮微创跖骨横行截骨术，这两种技术的生物力学没有显著差异。在MICA技术中,确定'V形截骨顶点后,使用Shannon裂钻分别向背侧和跖侧进行撬棒式截骨。正确的截骨方向非常重要，需避免跖骨过度延长或短缩及跖骨头过度抬高或下移。经皮微创跖骨横行截骨术的截骨部位与MlCA术式基本相同，但只做横行截骨。在跖骨截骨后难以达到满意力线矫正的情况下，需辅助行Akin截骨或外侧软组织松解。第三代MlS技术的核心是截骨复位后使用专门的内固定系统，目的是为了早期负重、尽早活动以避免关节僵硬。第1枚螺钉的置入至关重要，要求提供充分的稳定性，穿透截骨近端内外侧皮质至跖骨头外侧皮质，达到in-out-in要求，在矢状位上应与第一跖骨长轴平行。透视引导下将预置入的空心钉导针穿透截骨近端内外侧皮质到达跖骨头外侧皮质，经导针置入第1枚空心钉，必、要时在第1枚空心钉远端以同样的方式平行置入第2枚空心钉以防旋转，有助于加强第1枚螺钉的稳定性。跖骨截骨完成后，必要时可在拇趾近节趾骨基底用微型动力做微创Akin截骨，置入1枚空心钉。最后透视,确认螺钉位置和拇外翻矫形效果。指南推荐意见汇总一、手术指征和禁忌证1 .第三代MlS技术是矫正轻度至中度拇外翻的有效方式。2 .对于严重拇外翻患者，应根据患者的具体病情和外科医生的经验，制定个体化手术方案。二、术前1 .尽管微型C形臂侬机的辐射剂量相对较低,但仍需做好放射防护措施。2 .微创动力系统需满足低转速和高扭矩的要求。3 .选择合适的Shannon裂钻类型和尺寸。三、术中1 .第三代Mis技术的截骨部位通常位于关节囊外、第一跖骨颈近端。2 .截骨方向和角度应仔细规划和执行，以达到最佳矫正效果，并最大程度减少并发症的发生。3 .建议使用专业的微创复位工具。4 .实现可靠的截骨、复位和内固定植入存在一定的学习曲线。5 .拇外翻的严重程度与调整力线所需的跖骨头侧向移位距离密切相关。6 .截骨前应预先置入空心钉导针。7 .置入螺钉时建议采用in-out-in技术，以实现足够的固定稳定性。8 .建议使用全螺纹空心钉以增强髓内稳定性。9 .采用第三代MIS技术矫正拇外翻畸形,是否需要松解夕M则软组织仍然是一个有争议的问题。四、术后1 .建议术后4-6周内使用规范的包扎技术或专用支具将拇趾固定于中立位。2 .术后规范的功能锻炼与康复对于矫形的维持及减少关节僵硬等并发症至关重要。3 .尽管第三代MIS技术是微创操作，仍存在一定的术后并发症发生率。