2024类风湿关节炎的治疗原则与策略.docx
2024类风湿关节炎的治疗原则与策略类风湿关节炎（RA）的各种治疗策略都是以控制滑膜炎症和防止关节损伤为目标。各治疗方案都要求在病程早期开始使用改变病情的抗风湿药（DMARD）,以实现和维持缓解或低疾病活动度。一般治疗原则依据的是随机临床试验和其他研究，以及对RA不断增加的新认知。本文主要介绍RA在临床治疗的一般原则和策略。一般原则本文的治疗方案是及时采用各种适当的干预措施，治疗依据的是主流学会和其他专家组广泛认可的一般原则。自20世纪80年代以来，这些原则显著改善了治疗结局；其中治疗策略的功劳甚至超过了研发和使用新型强效药物。一般原则表现如下：早期识别和诊断；由风湿病治疗专家，如风湿科医生诊治；所有确诊RA的患者都要尽早使用DMARD;通过达标治疗严密控制病情，以达到缓解或低疾病活动度，即达标治疗;非留体类抗炎药(NSAID)和糖皮质激素等抗炎药仅用作DMARD的辅助治疗。治疗策略(1)早期识别和诊断：只有在发生不可逆损伤前尽早诊断RA,患者才能获益于DMARD的早期干预。持续性滑膜炎症可引起关节组织增生和破坏，进而导致严重且不可逆的关节损伤，最早可在病程的头2年内发生。风湿科医生诊治：疑似RA的炎性关节炎患者以及确诊RA的患者需要由RA专家(如，风湿科医生)持续治疗。与主要由其他医生治疗相比，由风湿科医生及早负责这类患者的持续治疗可改善疾病结局,包括减少关节损伤和功能性残疾。(2)早期使用DMARD:建议确诊RA的患者都尽快开始DMARD治疗，这也与主流专业学会的推荐一致。根据大量观察性研究和少数随机试验，该方案在专家中获得了广泛认可而推荐。许多最终造成残疾的关节损伤始于病程早期。RA患者早期使用DMARD,其结局比延迟使用者更好。有证据表明，时间对治疗结局的影响不是线性关系，可能存在DMARD疗效最佳的早期“窗口”。如：延迟治疗者的残疾更严重。症状发生后,RA对DMARD干预最敏感的时期可能仅有短短数月。药物干预的有效率会随病程持续而逐渐降。(3)达标治疗：达标治疗策略有助于迅速地最大程度控制炎症和疾病进展；一般的治疗目标是实现缓解或尽量降低疾病活动度，同时不影响安全性。 1.达标治疗策略包括：频繁地定期复查疾病活动度，评估中采取定量综合指标，通常至少每3个月1次；每3-6个月按需调整1次DMARD方案，这也是达到治疗目标的主要方法。与强度较低的治疗相比，基于这种一般原则的治疗方案可改善影像学和功能结局。需要强调的这是美国风湿病学会(ACR)和欧洲风湿病协会联盟（EULAR）的治疗推荐支持上述方案。 2,达标治疗策略的效果：与具体的药物相比，运用达标治疗策略对RA结局的改善更大。一些随机试验和相关研究阐明了多种可在达标治疗中起效的药物和治疗方案，很多非生物和bDMARD都有极佳疗效，仅使用非bDMARD或联合非bDMARD与bDMARD的方案亦然。 3.影像学检测关节损伤和/或炎症性疾病活动的作用：使用灵敏的影像学技术，包括MRl或肌肉骨骼超声（MSUS）,诊断关节受累和预测疾病复发的作用可能优于临床检查。然而，这些影像学方法似乎没有增加临床益处，并且可能与不良反应增加相关，还与成本更高可能相关。 4.选择治疗目标时的其他注意事项：虽然治疗决策重在控制疾病活动度，但其他因素（如，关节损伤或残疾程度）可能也会影响具体疗法的选择。此外，共存疾病等因素也有可能影响特定药物的疗效。根据具体的治疗决策，需考虑以下因素:残疾和功能：评估残疾的一般量表可能无法识别出对患者影响较大的特定限制性因素。如当治疗措施有助于达到比低疾病活动度更好的疾病控制时，患者特定的职业要求、家庭责任或业余爱好这些因素会影响其接受该治疗措施所致风险的意愿。共存疾病：共存疾病（如，肾病或肝病）可影响药物选择，也有可能在尝试实现缓解或低疾病活动度时影响治疗风险。关节损伤：即使疾病活动度得到良好的临床控制，也不一定能杜绝进行性关节损伤。当疾病活动度低但影像学检查显示关节损伤恶化时,可能需要调整用药或增加剂量。药物治疗（1）治疗前评估：治疗方案的选择：对RA治疗药物的具体选择，首选还需了解影响药物选择的因素，主要包括： 疾病活动度水平（如：轻度VS中度至重度）；有无合并疾病治疗阶段（如：初始治疗VS某种治疗无效的后续治疗）； 管理限制（如：社会保险或商业保险的范围限制）； 患者意愿（如：给药途径和频率、监测要求、个人费用、生育计划）; 有无不良预后征象；（2）药物治疗方案：对于活动性RA患者，一般选择启用NSAID或糖皮质激素开始抗炎治疗，具体取决于疾病活动度，并且通常会以MTX开始DMARD治疗。若MTX等初始DMARD治疗无效，一般通常会使用DMARD联合治疗（如：MTX+SSZ和HCQ,或MTX+TNF抑制剂），同时采用抗炎药物治疗活动性炎症。若初始治疗或后续联合治疗或包括生物或靶向合成DMARD（JAK抑制剂）的后续治疗无效,一般会换用其他生物或靶向合成DMARDo这类患者可能还需要抗炎药物治疗。预后管理自20世纪80年代以来,药物治疗及治疗策略的改变显著改善了RA的临床结局。RA曾导致严重经济损失，并增加了并发症发生率和早期死亡率。不过，随着早期开始广泛使用MTX、更积极地治疗早期疾病、靶向生物制剂在20世纪90年代后期的问世，这些问题现在都已改善。一些因素与RA患者的结局较差相关。下列是提示预后不良的4个标志，可用于识别需要更积极药物治疗的患者，尤其是在病程早期：功能受限关节外病变类风湿因子呈阳性或存在抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体影像学检查示骨侵蚀与预后较差相关的其他因素包括：共存疾病、吸烟、缺乏正规教育、SES较低、年龄较大、性别为女性、存在共同表位。总结(1)治疗原则和目标对于类风湿关节炎(RA)患者，如果炎症持续，受累关节区可出现不可逆的损伤或破坏。因此，快速诊断、早期识别活动性疾病、采取措施以快速达到并维持对炎症和基础病变的控制，达到缓解或低疾病活动度，对于改变疾病结局至关重要。由于在RA治疗中应用了这些原则，加上更新型、更强效药物的研发应用，治疗结局已有显著改善。(2)风湿科医生参与患者管理风湿病治疗专家应积极参与RA疑似患者的诊治，还应参与RA确诊患者的后续治疗。与主要由其他临床医生治疗相比，由风湿科医生治疗的RA患者疾病结局更好。(3)诊断RA后尽早启用DMARD我们建议所有RA患者都在确诊后尽早启用改变病情的抗风湿药(DMARD),而非单独使用抗炎药,如NSAID和糖皮质激素(Grade2C)o与延迟使用DMARD相比，早期使用DMARD结局更好。(4)治疗前的实验室检查应包括全血细胞计数、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、转氨酶、血尿素氮和肌酊。接受羟氯喳(HCQ)治疗的患者应接受基线眼科检查，拟接受bDMARD或JAK抑制剂的患者一般应检查潜伏结核感染。所有患者都应进行乙型和丙型肝炎筛查。(5)辅助性使用抗炎药物我们使用抗炎药物(包括NSAID和糖皮质激素)作为桥接治疗以迅速控制炎症，直至DMARD充分起效。一些患者可能受益于低剂量糖皮质激素的长期治疗。(6)影响RA治疗目标或选择的其他因素可能会影响RA治疗目标或选择的其他因素包括：对患者有重要意义的残疾或功能受限、进行性关节损伤、共存疾病以及不良预后因素。
