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2024糖尿病新兴并发症的负担和风险2型糖尿病（T2DM）是累及多个器官的慢性代谢性疾病。糖尿病的传统并发症包括冠心病、心力衰竭、卒中、周围血管疾病、糖尿病肾病、视网膜病变和周围神经病变。虽然这些并发症的存在给患者带来了巨大的疾病负担，但随着糖尿病管理的不断改善，这些并发症的发生率在逐渐下降。反之，随着糖尿病患者的寿命延长，糖尿病新兴并发症的风险和负担开始进入我们的视线，这些新兴并发症包括癌症、感染、肝脏疾病、情感障碍、认知障碍和失能等。糖尿病新兴并发症相关住院率不断上升，而传统并发症相关住院率已从2003年的50%降至2018年的30%内。一项英国流行病学分析显示，在一些国家/地区，癌症已取代心血管疾病成为糖尿病患者的主要死亡原因，痴呆导致的死亡比例也在上升3糖尿病与多种新兴并发症的发生及不良预后密切相关，包括癌症、感染、肝病、情感障碍、睡眠障碍、认知障碍及失能等。下面逐一进行介绍。糖尿病与癌症英国流行病学分析显示，20012018年，糖尿病患者血管疾病死亡比例从44%降至24%,而癌症死亡比例从22%增至28%;01高胰岛素血症03 炎症T炎症标志物（如此-6等）在腑尿病 和IK症的关联中起所要作用.02 高血糖增加活IIsUK团生成04 细胞信号传导异常在部分国家/地区，癌症已取代血管疾病，成为糖尿病患者的主要死因。多项研究证实，糖尿病与多种类型的癌症风险增加相关49】，特别是消化系统癌症和女性相关癌症。癌症发生的潜在机制包括高胰岛素血症、高血糖、炎症、细胞信号传导异常（图1）。原甘侬活化磁白激情、PI3K-AKT等细胞信号传导通路异常均可能导致）»症和代期索乱的发生.1GF-1:Bl品H样生长因子1P13K:MW三M-3-mAKT:雄氨IKgUKSM图1.糖尿病患者癌症发生的潜在机制糖尿病与感染ARIC研究显示，与没有糖尿病的人群相比，糖尿病患者的感染相关住院风险显著增加【1。】。这一关联在足部感染中最为明显，在呼吸道感染、尿路感染、败血症和术后感染中也观察到显著关联。一项系统回顾分析发现，糖尿病增加了手术部位感染风险，特别是心脏术后感染风险11糖尿病虽然没有增加感染COVID-19的风险,但糖尿病患者感染后的死亡及需重症监护的风险上升40%H2o一项来自澳大利亚的研究显示，20002010年，糖尿病患者感染相关死亡率较非糖尿病人群显著升高，且1型糖尿病（T1DM）患者的感染相关死亡率高于T2DM患者【13】。潘琦教授团队研究20162018年北京医保数据显示，在糖尿病患者中，合并呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺部疾病、哮喘、气管炎/支气管炎、结核和肺癌）的比例高达18.9520.53%i4"北京医保糖尿病患者众多，市财政压力大。以2018年为例，糖尿病合并慢性呼吸系统疾病患者的合并症/并发症以及医疗负担都明显增加。糖尿病和感染相关机制包括T细胞应答、中性粒细胞功能降低和体液免疫紊乱（图2）（ioT细胞应答降低糖尿病患者T细胞和单核细胞分½OL1和IL-6减少，感染引起的免疫反应减弱.中性粒细胞功能降低高糖状态会导致中性粒细胞动员白细胞、吞噬及趋化作用减弱,从而降低免疫反应.体液免疫紊乱从A酬魇尿病患者体内分离出来的单核细胞葡萄糖浓度升高，会使病毒复制增加，同时促进多种细胞因子表达，引起"细胞因子风暴”.图2,糖尿病和感染的相关机制糖尿病与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包括20个国家/地区的系统回顾和荟萃分析显示，49419例T2DM患者的NAFLD患病率为56%,而全球人群NAFLD患病率估计为25%5-161.美国一项研究显示，糖尿病是非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纤维化的独立预测因子”J。大多数观察性研究发现，NAFLD与T2DM发病风险升高密切相关“8】。失代偿期肝硬化患者糖尿病患病率更高19。胰岛素抵抗和内脏脂肪堆积在糖尿病和NAFLD的发病过程中起着重要作用（图3）【2。】。图3.胰岛素抵抗和内脏脂肪堆积在糖尿病和NAFLD的发病过程中起着重要作用糖尿病与情感障碍糖尿病患者发生抑郁症的风险升高25%,发生焦虑障碍和焦虑症状的风险分别升高20%和48%;另外，7%的T1DM青少年存在进食障碍，而在无糖尿病人群中，这一比例仅为3%l2i-23o炎症因子和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴失调可能是糖尿病和抑郁症的潜在发病机制（图4）24-25。炎性炭病危险因素代偿失调因子信号通路神经元功能改变）抑郁症I病态行为： 副交感神经张力减弱（产统性感染外周细胞因子/ HPA»激活胰岛素抵抗 食欲减退 体温调节和能量代谢改变 昼夜节密肖失 社交和躯体活动减少 慢波睡G嬲加，快速动眼睡白嬲少 学习和记忆能力下降 有HPA轴：下丘脑-垂体-肾上腺轴,疲倦图4.炎症因子和HPA轴失调可能是糖尿病和抑郁症的潜在发病机制糖尿病与睡眠障碍阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在糖尿病患者中非常常见，患病率高达60%,显著高于一般人群（9%38%）【26。研究显示，T2DM人群OSA患病风险升高53%,但在校正体重指数（BMI）和腰围后，这种关联强度降低【27。除了肥胖，自主神经失调导致睡眠呼吸紊乱，也是T2DM患者OSA风险升高的可能机制28。OSA能诱发胰岛素抵抗，是糖耐量异常的危险因素，但当进展到T2DM后，没有明确证据表明OSA会导致血糖控制恶化【29】。糖尿病与认知障碍血脑屏阻通 透性增加英国流行病学分析显示，糖尿病患者痴呆死亡比例已从2%增至16%,正在逐渐成为糖尿病患者的重要死因。一项系统回顾分析显示，与无糖尿病人群相比，糖尿病患者发生血管性痴呆的风险增加138%,发生阿尔茨海默病的风险增加39%（30糖尿病还增加轻度认知障碍（MCI）风险，且与年龄无关。非糖尿病人群中MCI患病率为3%22%,而在糖尿病人群中患病率为45%l3iloMCl常见于65岁以上老年人群,但60岁以下与以上人群的MCI患病率相似，提示较年轻的糖尿病患者也存在MCI负担31。糖尿病与认知障碍的相关机制仍在探索当中（图5）【32-34。晚期糖基高糖毒性化终末产血晶屏St通透性增加可 例外周IllWQXSLZ 间分子装运失词，导致 乱知障碍.物O霞岛素抵抗,异常A代谢产物可能导S®岛KOt,促进雷螭发生发发. L-O BtG索代!异常也会影响到AB血情及晚期费化终末产物与血胞丽通透怪增加相关，透导SUii白过度IMK化.图5.糖尿病与认知障碍的可能相关机制潘琦教授团队一项研究探讨了老年T2DM患者糖尿病周围神经病变（DPN）与认知功能障碍的关系，纳入2020年12月至2021年11月在北京医院内分泌科住院的209例年龄6075岁的T2DM患者。结果显示，老年T2DM患者DPN与认知功能障碍相关（图6）;DSPNX4m步行时间是老年T2DM患者认知功能的危险因素【35】。中枢神经系统退化无法对妪体周图神经输入的丢失进 行足够的前馍扑偿无DPN蛆(119)(7)UZflPfllMMSE27.9211.69273112.092.3020.022MOCA23.9713.0622.6923.482.8110.005观空匐号执行3.62±1.02336±1.031.8380.067曲名2E0.612.610.720.3S0.727J3 (2. 4)2 (0, 4)2.8800.004SJB56520.615.410.902.2080.0292 (1. 3)2 (1. 2)1J720.2031 (0. 2)1 (0. 2)0.4070.684定向力5.94tOJ75.93ia302550.799尿病l*PNS及CNSia行性病交相京 作用影响患者Ie觉爆动功绽不同DPN组认知量表评分结果比较图6.DPN与认知功能障碍的关系糖尿病与功能丧失研究显示，12%55%的糖尿病患者存在日常生活活动受限，其中下肢功能受限占47%84%,是最常见的失能【36。但需注意的是，此类研究对象大多是60岁以上患者，因此结论不能推广至年轻人群中。一项系统回顾分析发现，在60岁以上人群中，糖尿病与跌倒也存在显著关联。潘琦教授团队的一项回顾性研究显示，老年T2DM住院患者合并肌少症的比例为10.45%合并肌少症的老年T2DM患者四肢肌力及步速明显下降。失能的潜在机制包括系统性炎症、骨骼肌萎缩及糖尿病相关并发症（图7）。图7.失能的潜在机制糖尿病新兴并发症管理意识很有必要良好的血糖管理与改善身体功能、降低COVlD-19死亡率以及降低NAFLD发病风险等密切相关。选择降糖药物时需综合考虑并发症情况。既往有研究表明二甲双肌可能降低癌症发生风险，但这些研究受多种混杂因素影响，因此结论仍有待商榷。在一项纳入12000例血糖异常受试者的研究中，胰岛素并未增加癌症风险。二甲双服在一定程度上对抑郁症有治疗效果，与痴呆发病率降低相关，但NAFLD组织学表现并无改善。有研究显示，胰高糖素样肽受体激动剂（GLP-IRA）可以改善糖尿病患者的认知功能。总结随着糖尿病管理的进步和患者寿命的延长，糖尿病一些新兴并发症的风险和负担正在增加。随着血管疾病死亡率的下降，部分地区癌症和痴呆正在成为糖尿病患者的主要死因。糖尿病与多种新兴并发症的发生密切相关，包括多种癌症风险增加，特别是消化系统癌症和女性相关癌症。糖尿病患者因各种感染而住院和死亡的风险也增加。认知和功能障碍、NAFLDxOSA和抑郁症在糖尿病患者中也很常见。从整体角度管理糖尿病，内分泌科专科医生需要主动参与其他疾病管理。参考文献1. TomicD,etal.NatRevEndocrinol.2022;18(9):525-539.2. Pearson-StuttardJzetal.LancetDiabetesEndocrinol.2022;10(1):46-57.3. Pearson-StuttardJzetal.LancetDiabetesEndocrinol.2021;9(3):165-173.4. WangCzetal.IntJCancer.2012;130(7):1639-1648.5. HuxleyR1etal.BrJCancer.2005;92(11):2076-2083.6. JiangYzetal.EurJEpidemiol.2011;26(11):863-876.7. 1.iaoC1etal.GynecolOncol.2014;135(1):163-171.8. DeBruijnKMJ,etal.BrJSurg.2013;100(11):1421-1429.9. ZhangD,etal.DiabetesResClinPract.2017;130:43-52.10. FangM,etal.Diabetologia.2021;64(11):2458-2465.11. MartinETfetal.InfectControlHospEpidemiol.2016;37(1):88-99.12. McGurnaghanSJ,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2021;9(2):82-93.13. MaglianoDJzetal.DiabetesCare.2015;38(7):1274-1280.14.