2024胃流出道梗阻的诊疗要点.docx

2024胃流出道梗阻的诊疗要点胃流出道梗阻（GOO）是多种消化道良恶性疾病引起的并发症，严重影响患者的生活质量，并导致患者身体机能下降。它并非单纯的一种疾病而是许多疾病进展到可导致胃流出道出现狭窄的一种临床和病理生理结果。按梗阻部位可分为幽门梗阻.十二指肠梗阻及术后胃肠吻合口梗阻。病因与发病机制胃流出道包括幽门部及十二指肠的全程。由于各种原因导致的该通路的管径变窄和闭塞都会引起胃排出不畅，继而影响食物的摄取与代谢的平衡。胃流出道梗阻的主要病因分为以下两种：良性疾病包括溃疡病、胃息肉、吞服腐蚀性化学制剂如强酸强碱、先天性肥厚性幽门梗阻、先天性十二指肠蹊、肠系膜上动脉压迫十二指肠第三部、十二指肠憩室、胆结石梗阻、胰腺假性囊肿和胃肠结石等，也见于胃肠吻合术后的吻合口狭窄。其中最常见即为幽门部或十二指肠球部溃疡因急性炎症、水肿或纤维增生形成的幽门近远端梗阻，可分为痉挛性、水肿性和瘢痕性。图1与幽门狭窄相关GOO的解剖学变化恶性疾病60%以上的胃流出道梗阻为恶性疾病所致。胰腺癌、进展期胃癌是引起胃流出道梗阻的常见恶性肿瘤/5%20%的无法切除胰腺癌患者可发生流出道梗阻。其他有壶腹周围癌、十二指肠癌、胆管癌和肝癌等。此外，其他肿瘤转移或压迫到胃流出道也可引起梗阻。临床表现恶心和呕吐是胃流出口梗阻的主要症状。呕吐通常为无胆汁的，它的特征是含有未消化的食物颗粒。在梗阻早期，呕吐可呈间歇性，通常在餐后1小时内发生。十二指肠溃疡或不完全梗阻导致的胃流出口梗阻患者通常表现为胃潴留症状，包括早饱、腹胀或上腹部饱胀、消化不良、厌食、恶心、呕吐、上腹痛和体重减轻。腹痛不常见，通常与基础病因相关（如消化性溃疡或胰腺癌）。初期，患者对液体的耐受性可能优于固体食物。后期，患者可能由于热量摄入不足出现明显的体重减轻。营养不良是晚期体征，在伴有恶性肿瘤的患者中可能非常严重。在梗阻的急性期或慢性期，持续呕吐可能导致脱水和电解质异常。当梗阻持续存在时，患者可发生明显的、进行性的胃扩张。胃最终会失去收缩力。未消化的食物蓄积，可能持续存在吸入性肺炎的风险。诊断实验室检查全血细胞计数（CBC）电解质检查肝功能检查（尤其是怀疑恶性病因时）幽门螺杆菌检测（怀疑消化性溃疡病时）影像学检查腹部平片CT增强造影图2腹部平片示胃增大伴钙化内容物图3造影检查示胃增大，梗阻点在幽门-十二指肠交界处干预手段外科手术根治性切除术、姑息性切除术、传统胃空肠吻合术、旷置胃空肠吻合术、分隔式胃空肠吻合术、经皮胃/空肠造痿术等。内镜干预内镜下干预具有患者要求低、操作简单、痛苦少、创伤小、快速且有效缓解梗阻症状的显著优点。主要手段有：内镜下球囊扩张术、内镜下肠道金属支架置入术、内镜下胃/空肠造痿术、内镜超声引导下胃肠吻合术等。其他放疗、化疗、激光消融、留置鼻胃管或鼻空肠管等。建立肠内营养通路由于长期进食受限、胃肠功能障碍、恶性肿瘤消耗等，严重的蛋白质-能量摄人不足常导致胃流出道梗阻患者重度营养不良对后续治疗及生活质量产生负面影响。因此，良好的营养支持是胃流出道梗阻治疗的必要环节。尽管胃流出道梗阻患者不能经口进食,但梗阻部位以下的消化道功能尚存,肠内营养(EN)具有保护肠黏膜屏障功能、减少细菌易位、降低机体高代谢、改善免疫功能和营养状况、缓解急性炎性反应等优点。因此尽早建立合理的肠内营养通路恢复营养元素摄入对病情益处显著。参考文献：1 .朱月永，庄则豪，董菁.消化内科医师查房手册(第2版)M.北京：化学工业出版社，2017.2 .https:/emedicine.medscape.eom/article/190621-overview3.孙力祺，王伟，金震东,等.内镜超声引导下胃肠吻合术的应用进展中华消化内镜杂志，2019,36:5