2024胱氨酸结石发治疗.docx
2024胱氨酸结石发治疗虽然胱氨酸结石这一疾病比较罕见，但因复发率高，生长迅速，最终可能导致肾功衰竭，故在临床上对其预防和治疗一直比较重视.。胱氨酸结石是终生性疾病，生长快，易复发，因此，一旦经结石分析确诊为胱氨酸结石后就必须采取终生严格的防治措施。一、内科治疗水化疗法是防治胱氨酸结石最简单而实用的方法。增加液体摄入可以降低尿中胱氨酸的浓度。因为轻度胱氨酸尿（尿胱氨酸排泄量250mg24h）不会导致胱氨酸结石形成，所以可单用水化疗法来防治。成人每日尿量应维持在3L以上；儿童每日尿量应为4050mlkg体重。Dent等发现，单用水化疗法就可有效抑制2/3胱氨酸患者结石的活跃性。测定患者胱氨酸日排泄量也可以用来估计所需尿量，目标位是将尿中胱氨酸浓度降至300mgL以下下通常，维持3Ld的尿量需要饮用4Ld以上的液体。患者亦可通过自测尿比重来指导液体的摄入量，比重低于1.01是理想值。如果尿比重过高，应相应增加液体摄入。通常，尿中胱氨酸浓度在傍晚较高，同时尿PH值偏低，易于析出结晶，所以睡前饮水很有必要。有些矿物水富含碳酸氢盐，鲜橙汁富含枸椽酸盐，这两种液体除可促进利尿外,同时还可提高尿PH值，这两种作用均有利于降低尿中胱氨酸的过饱和水平。由于蛋氨酸是胱氨酸的前体物质，理论上减少富含蛋氨酸的饮食有助于减少尿中胱氨酸的排泄量。这些食品包括各种鱼、肉、蛋、奶、大豆、花生等。低蛋白饮食的蛋白摄入量不宜超过08gkg体重/日。然而，由于低蛋氨酸食品的味道不佳，有些患者难以坚持长期服用，而且可能引起儿童缺碘和缺铁。不过也有人提出，大约96%所摄取的蛋氨酸并不以胱氨酸的形式从尿中排出，因此，更可行的办法是避免过多摄入高蛋氨酸食品。此外，尿中胱氨酸排泄量与钠盐摄入量呈正相关，每日摄入钠盐降至150mmol时，尿中胱氨酸排泄量平均降低580mgd,因而钠盐摄入量应限制在2gd以下。中度尿胱氨酸排泄量增加，即尿胱氨酸排泄量250500mgd,应通过碱化尿液来控制。胱氨酸在尿中的溶解度具有PH值依赖性。然而，除非尿液PH值在7.5以上,否则胱氨酸的溶解性并不会明显增加。但若尿PH值高于7.2,理论上会诱发磷酸钙的沉淀，因此，尿液碱化疗法的治疗窗很窄。枸椽酸氢钾钠是一种常用的尿液碱化剂，服用剂量是将尿液PH值调整到7.0附近为宜。对于重度胱氨酸尿,即胱氨酸排泄量500mgd或尿液的胱氨酸浓度大于300mgLz则应加服胱氨酸结合剂。播丙酰甘氨酸（硫普罗宁）是一种副作用较少的胱氨酸结合剂。它含有一个筑基，解离后可与胱氨酸的硫化部位结合，当筑基二硫化置换后，可产生一个分子的半胱氨酸和一个分子的药物-半胱氨酸，两者的可溶性是胱氨酸的50倍。成人剂量应从每日250mg开始，然后根据胱氨酸的日排泄量逐渐递增，最大可加至1至2gSo由于筑基药物有致畸性，妊娠期间，尤其是妊娠头三个月应避免使用这些药物。卡托普利是一种治疗高血压的血管紧张素转换酶抑制剂，亦含有一个筑基,与胱氨酸分子结合后可使胱氨酸的溶解度提高200倍。有人认为其疗效优于其他疏基药物。该药主要适用于标准治疗失效或合并高血压者，剂量是75150mgd0其副作用的严重程度低于其他筑基药物，主要是引发低血压。但因患者常需水化疗法，故其降压作用可能会被血管扩容作用相抵消。二、外科治疗SWL对于胱氨酸结石治疗有一定的局限性。胱氨酸结石是一种韧性结石，对SWL的耐受力大于其它各种脆性结石，因此在碎石时需要更多的冲击能量和冲击次数。即使SWL可将胱氨酸结石粉碎，但其碎片往往较大，可能难以排出，或更易诱发肾绞痛。由于胱氨酸结石比较罕见，现有的治疗报告和预后各不相同，但这些临床研究有一个共同发现：SWL对较小的胱氨酸结石，尤其是对1.5cm结石的粉碎效果较好。胱氨酸结石在SWL前最好联用尿液碱化疗法，其一，可降低结石的表面能量，有利于结石粉碎；其二，结石粉碎后表面积大幅增加，有利于药物溶石；其三，可防止残石砂粒重新集结，从而间接促进残石排净。>1.5cm的胱氨酸结石，应首选体内碎石，包括经皮肾镜碎石和输尿管镜取石。其中，经皮肾镜碎石术是首选治疗方法，在操作技术和疗效上与其他各种结石相似。术中若用激光碎石时，可能闻到硫磺味，提示结石成分可能是胱氨酸。另外，小于3cm的胱氨酸结石亦可采用输尿管镜取石，而且疗效也令人满意。体内碎石的术后残石可结合SWL和药物溶石来治疗，其清石效果优于其它各种脆性结石。三、定期随访胱氨酸极易复发并导致肾功能损害，所以必须对患者反复强调定期随访的重要性。随访问期依结石活跃性而定。结石生长活跃者随访问期定为3个月以内；非活跃者为6个月。由于患者常需接受随访性影像学检查，应尽量避免使用X线检查，以防造成累加性X线辐射损伤。超声检查是一种理想的首选，对结石检出率高，可同时检查肾积水及肾体积。采用药物治疗的患者需做定期血液检查。对于碱化疗法患者应612个月检查一次血电解质和肾功能（UN、Cr）;采用筑基药物者至少在6个月内进行一次尿常规、血常规和血生化检查。对生长活跃性结石的患者应测定24h尿胱氨酸排泄量，以便对药物剂量进行调整，同时也有助于判别患者对治疗的依从性。虽然目前胱氨酸尿病的基因疗法尚无实质进展，但在理论上它对治愈这种疾病具有潜在的可能性。新近运用激光能量将基因导入近曲小管细胞技术的进展令人鼓舞，这毕竟向胱氨酸尿基因疗法的目标迈出了第一步。
