医嘱管理制度.docx

医嘱管理制度1.医嘱查对(1)处理医嘱应做到双人查对，护士不得擅自更改或取消医嘱。(2)取消医嘱必须由医生执行和签名。(3)护士根据医嘱单执行各项医嘱，并签名。(4)处理电话医嘱时，接听护士先记录医嘱内容并复读，确认无误后方可执行；抢救时执行口头医嘱，执行者须大声复诵一遍，经下达医嘱的医生确认无误后方可执行。用过的安薇，必须经另一人核对后方可弃去。(5)护士每班查对医嘱(包括医嘱种类、医嘱内容、起始时间、给药方式、给药频率等。2.医嘱执行(1)及时查询接收电脑医嘱信息，护士对医师开具的医嘱执行前要先核对医嘱种类、医嘱内容、起始时间、停止时间、给药方式、给药频率、药物浓度等，有疑问时及时澄清，确认无误后方可执行。(2)医嘱处理遵循先临时医嘱，后长期医嘱的原则。每班确认所有医嘱在本班内处理完毕。(3)护士执行临时医嘱后需记录执行时间并签名。对辅助检查检验等或应由医生执行完成的医嘱内容，护士不需要在临时医嘱单上记录执行时间并签名，出院/转科/死亡应记录时间并签名。(4)长期医嘱根据医嘱频率按时执行。长期备用医嘱(Prn)执行后，在电脑内录入临时医嘱，护士注明执行时间并签名。(5) 口头医嘱：口头医嘱仅在病情紧急需即刻处理和/或抢救时才允许。护士接收口头医嘱即刻复诵医嘱内容，医生确认后方可执行；在执行口头医嘱给药时，需与下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。用过的安甄，必须经另一人核对后方可弃去，事后补记医嘱内容。在接获电话医嘱时，接听护士需对记录嘱内容进行复述，确认无误后，两名护士一起执行。建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，事后进行确认并记入护理记录单。抢救结束后，医师应即刻(6小时内)据实补录医嘱，护士录入实际执行时间并签名。(6)自动停止的医嘱包括手术/录执行时间并签名。(8)护士执行输血医嘱时需在输血通知单、医嘱单、血交叉单上双签名，无其他护士时可由在岗医生协助核对并双签名。(9)药物/食物过敏史或过敏试验结果由护士直接录入电脑，执行和复核者在临时医嘱单上双签名，无其他护士复核时可由在岗医生协助判断并双签名。(10)根据医嘱及时准确完成电脑收费。