心内科窦性心律失常疾病诊疗精要.docx
心内科窦性心律失常疾病诊疗精要一、窦性心动过速正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60100次/分钟。在心电图上，窦性心律的P波在I、ILaVF导联直立,aVR导联倒置,P-R间期O.120.20s0成年人窦性心律的频率超过100次/分钟称为窦性心动过速。（一）病因1 .生理性健康人吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、运动及情绪紧张等。2 .病理状态如发热、甲状腺功能亢进、贫血、心力衰竭、休克、心肌梗死等。3 .药物影响如应用肾上腺素、阿托品、2受体激动药等。（二）临床表现部分患者可无症状。多数患者常自觉心悸、胸闷、乏力、不适等。窦性心动过速常逐渐开始和终止，频率多在100150次/分钟,可达200次/分钟。（三）心电图特点符合窦性心律，P-P或R-R间期VO.60s,即P波频率100次/分钟。（四）治疗针对病因进行治疗并去除诱因。一般不需治疗，少数可给予镇静药，如地西泮510mg,13次/天。必要时可应用B受体阻滞药，如普蔡洛尔1040mg,13次/天。二、窦性心动过缓成年人窦性心律的频率V60次/分钟时称为窦性心动过缓。（一）病因1 .生理性健康的青年人、运动员及睡眠状态等。2 .病理状态如颅内高压、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退症、阻塞性黄疸等；窦房结病变、急性下壁心肌梗死亦常发生心动过缓。3 .药物影响如应用拟副交感药物、胺碘酮、B受体阻滞药、洋地黄等。4 .电解质紊乱如高钾血症。（二）临床表现一般无特殊症状，心室率低于40次/分钟，心排出量明显降低，可出现头晕、疲乏、气促、心绞痛等。听诊心率低于60次/分钟，心律规则或稍不齐。（三）心电图特点符合窦性心律，P-P间期L0s。伴窦性心律不齐时，最长P-P间期与最短P-P间期之差0.12s。（四）治疗无症状的窦性心动过缓无须治疗。如因心率过慢致心排出量不足症状，可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素。严重者可考虑心脏起搏治疗。三、窦性停搏窦房结在一段长短不同的时间内，不发生激动，使心脏暂停活动，称为窦性停搏，又称为窦性静止。（一）病因窦性停搏可发生于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏者。病理情况见于急性心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等。某些药物如洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等。（二）临床表现过长时间的窦性停搏可令患者出现晕眩、视物黑朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐。（三）心电图特点心电图表现为在较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。（四）治疗频发的窦性停搏是一种严重的心律失常，是窦房结功能衰竭的表现，必须查清病因给予治疗，常需及时安装人工心脏起搏器（参见病态窦房结综合征）。四、病态窦房结综合征病态窦房结综合征简称病窦综合征，是由窦房结及其周围组织病变导致其起搏和（或）冲动传出障碍，引起以心动过缓为主要特征的多种心律失常的综合表现。（一）病因心肌炎、心肌病、冠心病、甲状腺功能减退、淀粉样变等，均可导致窦房结及其周围邻近组织发生炎症、缺血、纤维化和退行性变，使窦房结起搏与窦房传导障碍。少数患者病因不明。（二）临床表现症状轻重不一，主要表现为与心室率过慢有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如头晕、眼花、黑朦、乏力、失眠、记忆力减退、心悸等，严重者可发生昏厥。部分表现为心动过缓一心动过速综合征（慢一快综合征），如有心动过速发作，可引起心绞痛。（三）实验室和其他检查1 .心电图检查有以下几种表现：非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓，心室率低于50次/分钟；窦性停搏和（或）窦房阻滞；窦房阻滞和房室阻滞并存；心动过缓与心动过速（常见室上速、房颤或房扑）交替发生，即慢一快综合征；部分还可表现为心室率缓慢的房颤（未用抗心律失常药物）或房室交界区逸搏心律等。2 .动态心电图可见上述心律失常。3 .阿托品试验静脉注射阿托品2mg,观察注射前及注射后lmin>3min>5minIOmin、15Inin的心率，若窦性心率V90次/分钟为阿托品试验阳性，提示窦房结功能降低。但特异性较差。4 .固有心率（IHR）测定固有心率指窦房结无自主神经支配时的频率。测定方法是以普蔡洛尔0.2mgkg静脉注射以阻断交感神经对心脏的支配，IOmin后再以阿托品0.04mgkg静脉注射以阻断迷走神经对心脏的支配。35min后测得的心率即为固有心率。固有心率正常值可参照公式计算：118.1-（0.57X年龄）。病窦综合征患者的固有心率低于正常值。5 .窦房结功能测定应用食管心房电刺激方法或心内电生理检查技术可测定窦房结恢复时间（SNRT）和窦房传导时间（SACT）oSNRT>200OnIS有临床意义。（四）诊断依据心电图和动态心电图的典型表现，主要脏器供血不足的临床表现，结合其他相应的辅助检查，很容易做出诊断。尤其是动态心电图检查更具确诊价值，12次24h动态心电图纪录即可对病窦综合征做出诊断。（五）治疗如患者无心动过缓的相关症状，不必治疗，可定期随访观察。一旦出现症状，应考虑起搏治疗。尤其慢一快综合征患者，发生心动过速时单独应用抗心律失常药物可能加重心动过缓；采用起搏治疗后仍有心动过速发作，可放心应用抗心律失常药物。
