护理程序——护理诊断.docx

护理程序护理诊断1.护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，而预期目标（预期结果）是由护士负责制订的。2.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。（1）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。分为以下类型：1）现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关”。2）危险的：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生问题,如“有的危险”。3）健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为“潜在的增强”，“执行有效”。（2）定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。(3)诊断依据：是作出该护理诊断时的临床判断标准，即诊断该问题时必须存在的相应的症状、体征和有关的病史。可分为：必要依据，即做出某一护理诊断所必须具备的依据；主要依据，即做出某一护理诊断通常需具备的依据；次要依据，是对做出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。(4)相关因素：生理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素，年龄方面的因素等。3 .护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素：问题(P),即护理诊断的名称；相关因素(E),多用“与有关”来陈述；症状或体征(三)o又称为PES公式。4 .书写护理诊断时应注意的问题(1)护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范，应该为护理措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。(2) 一个护理诊断针对一个健康问题。(3)避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。(4)护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。(5)确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。(6)护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。5 .医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的,属于护理诊断，不能预防或独立处理的并发症。则属于合作性问题。对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。合作性问题的陈述以固定的方式进行，即“潜在的并发症：二6 .护理诊断与医疗诊断的区别与联系(1)临床研究的对象不同：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断；医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。(2)描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反应，并随病人的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持不变。(3)决策者不同：护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的决策者是医师。(4)职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。