日间手术实施方案.docx

江阳市人民医院日间手术实施方案一、总则（一）为方便患者就医，缩短平均住院日，降低医疗费用，减轻患者家庭负担，节约医疗资源，降低医院获得性感染机会，制定本制度。（二）日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。二、组织管理（三）医务科负责对医院日间手术运行情况进行监管,负责协调日间手术中相应事务，制定统一的管理制度，协调解决实际运行中的问题。（四）医院采取“分散收治，分散管理”的日间手术管理模式。开展日间手术的科室在各自病区划出数量相对固定的床位用于收治日间手术患者，手术在手术室进行，由医务科统筹管理。三、准入管理（五）开展日间手术由科室向医务科提出申请，开展日间手术病种的选取首选参照日间手术推荐目录（2022年版）。选择临床路径明确、临床风险较低的病种开展日间手术。1 .临床诊断明确；2 .为本院已开展成熟的术式；3 .手术时间预计不超过2小时；4 .围手术期出血风险小；5 .气道受损风险小；6 .术后疼痛可用口服药缓解；7 .能快速恢复饮食；8 .不需要特殊术后护理；9 .术后经短暂恢复能够达到出院标准。（六）开展日间手术的科室团队人员须具备以下条件:主治医师职称；具体所开展的日间手术术式的操作资质或授权，技术熟练，沟通能力强；具备加速康复外科理念。（七）日间手术患者标准1 .意识清醒，无精神疾病史、不稳定型癫痫或依从性低的患者，围手术期有成人陪伴；2 .非全麻手术：ASA分级ITI级，ASA分级HI级但全身状况稳定三个月以上；全麻手术：ASA分级I-H级，年龄65岁以下。四、流程管理1、患者经初步评估符合进行日间手术的，由医生与患者签订手术知情同意书。患者同意并签订知情同意书后，到住院处办理入院手续；2、住院手续办好后，收住到各病区的日间手术病房，开具相应的术前检查，对患者进行术前告知，术前应告知患者及其家属手术计划、手术风险、替代方案、预计费用及围手术期注意事项。3、术前准备做好后，实施手术。4、患者返回病房后配合快速康复理念，早进食、早下床活动。病房责任护士按照护理常规对术后患者进行病情观察与护理，并适时对患者及其家属开展术后宣教；手术医师、麻醉医师、护理人员按照病历书写规范完成日间手术患者医疗文书，并归档保存。5 .病房主管医师依据出院评估量表完成患者出院评估，符合出院标准的患者方可办理出院手续。6 .术后随访：主管医师按要求对日间手术患者或家属进行随访，随访内容强调术后并发症的预防、处理及康复指导，记录随访信息并存档；患者出院后48小时内应有一次随访，出院随访频次根据患者病情、术式及手术情况由手术医师确定。（八）患者评估：开展日间手术的科室，对患者做好初次评估，视患者情况提前开立院前医嘱。65岁以上的老年患者，除常规术前评估之外视情况增加专科评估，并谨慎决策。不适合进行日间手术的患者转回常规收入院流程。（说明：住院前的门诊检查不纳入报销范围）（九）患者告知：术前应告知患者及其家属手术计划、手术风险、替代方案、预计费用及围手术期注意事项。（十）预约安排：专科门诊接诊医师为通过术前评估拟行日间手术的患者开具电子住院证。手术医师制定手术计划，并提交电子手术申请。（十一）术前宣教：入院准备中心对患者及家属进行宣教，内容包括但不限于术前常规教育、健康教育、心理疏导、饮食指导、用药指导及围手术期准备及护理等，并告知术前必备个人用品，保持通讯畅通，手术当日应由有责任能力的成人陪伴，来院办理入院手续。（十二）患者核对：手术当日，核对患者手术相关信息，并按入科程序办理入科手续，通知手术医师及麻醉医师。如有院前医嘱的，完成后再入科。（十三）术前再评估：手术医师、麻醉医师术前对患者进行再评估。麻醉医师根据患者评分结果制定镇痛方案,手术医师根据再评估结果，增补术前必须的检查或检验，调整手术方案，制定应急预案。在确保患者和家属知晓并理解告知内容后，签署知情同意书，并再次开立手术申请。（十四）术前准备：病房责任护士对患者及家属进行术前宣教，内容包括术前准备、术中配合等，根据患者的手术台次安排提前做好患者术前准备，包括更衣、备皮、服药、建立静脉通路。手术医师按照手术部位标记要求对患者进行手术部位标记，责任护士、家属参与并核对确认。（十五）手术实施。（十六）麻醉恢复：手术完毕后，根据麻醉医师的评估，将患者送入麻醉复苏室（PACU）或病房。进入麻醉复苏室的患者，经麻醉再评估达到麻醉恢复标准，方可转回病房，进行后期复苏、术后观察。（十七）术后评估：病房责任护士按照护理常规对术后患者进行病情观察与护理，并适时对患者及其家属开展术后宣教；手术医师、麻醉医师、护理人员按照病历书写规范完成日间手术患者医疗文书，并归档保存；病房主管医师依据出院评估量表完成患者出院评估，符合出院标准的患者方可办理出院手续。（十八）术后指导：病房主管医师对患者及其家属进行出院指导，可采用口头或书面方式，指导内容包括但不限于：术后24小时内可能出现的症状、术后康复训练、复诊安排，出现紧急情况处置办法、应急联系电话，出院后至少24小时内家里应有专人照护等；术后康复指导宜采用通俗、简单、直观、方便记忆的方式，如文字、图片或视频多媒体、互联网与口头相结合的方式；对术后须复查的患者，手术医师应提前计划患者复查日期，责任护士提前为患者安排预约和挂号相关事宜，并告知患者；对术后需进一步治疗的患者，手术医师应制定后续治疗方案,并以书面医嘱形式告知患者及其家属，患者及其家属理解后签字确认；对于需转院治疗的患者，手术医师应与转诊医院主管医师交接患者手术情况和后续治疗方案与康复计划。（十九）术后随访：主管医师按要求对日间手术患者或家属进行随访，随访内容强调术后并发症的预防、处理及康复指导，记录随访信息并存档；患者出院后48小时内应有一次随访，出院随访频次根据患者病情、术式及手术情况由手术医师确定。五、日间病历书写要求（二十）日间病历的书写要求参照国家卫生计生委病历书写基本规范的相关规定；突出患者入院准入、入院/术前评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。（二十一）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。各科室可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。（二十二）患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具体可在入院告知书或其他相关诊疗知情同意书中予说明，内容包括：1.患者经入院前评估，符合日间诊疗收住标准；2 .日间诊疗住院时限；3 .可能的延期出院或转专科治疗风险；4 .出院后可能再次入院治疗的风险；5 .出院后随访有关事项。（二十三）患者因达不到出院标准无法在24小时内出院（延期住院）的特殊病例，应在诊疗经过后记录患者延期住院的原因，并告知患者或代理人。（二十四）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等。出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排。出院医嘱应以书面形式交患方。（二十五）病历书写未涉及内容参考国家卫生健康委病历书写基本规范执行。六、风险预案（二十六）如果患者在手术中或术后出现生命体征不稳定，手术术式改变以及其他意外情况时，各相关科室医师应及时向上级医师或主任汇报，如果病情严重，需进行专科治疗，立即启动绿色通道，转入专科病房或重症监护室继续观察治疗。江阳市人民医院医务科2024年1月8日