最新早产儿支气管肺发育不良营养管理专家共识.docx

最新早产儿支气管肺发育不良营养管理专家共识摘要早产儿出生早期营养供给不足是支气管肺发育不良(BPD)发生的重要影响因素，并与其发生发展和最终临床结局密切相关。优化营养支持对降低BPD发生率和严重程度，促进患儿肺发育和神经系统预后至关重要。现基于国内外相关研究，采用证据推荐分级的评价方法(GRADE),制定BPD营养管理专家共识，从营养在BPD中的重要性、液体量、能量、肠内营养、肠外营养、出院后营养、营养监测和评估等7个方面进行阐述，旨在为临床医师提供BPD高危儿和确诊患儿的营养管理建议，以期减少BPD的发生及改善BPD患儿的近远期预后。关键词支气管肺发育不良；肠内营养；肠外营养；专家共识；早产儿支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)是导致早产儿死亡和影响其近、远期预后的肺部疾病。随着围产医学技术的进步，早产儿尤其是极低出生体重儿(verylowbirthweightinfant,VLBWI)和超低出生体重儿(extremelylowbirthweightinfant,ELBWI)的生存率大大提高，但BPD发生率并无显著变化。2010年Stoll等报道胎龄在2228周的早产儿BPD发生率为42%,胎龄越小发生率越高。虽然BPD发病涉及多种病理生理因素，但营养失衡是其中重要的环节之一，积极的营养支持是可实施并改善其预后的一项重要防治措施2o为进一步规范BPD患儿的营养管理，中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会组织专家在参考国内外相关文献和指南基础上共同制定了本共识。本共识已在中国临床试验注册中心注册,注册号：ChiCTR2000033006,并通过北京大学第三医院医学伦理委员会审查批准，批准号：M2020222。计划应用人群为新生儿科医师、营养师、社区医疗保健工作者和相关护理人员，旨在为相关从业人员提供BPD患儿营养管理的建议。本专家共识的文献证据水平和推荐等级采用证据推荐分级的评估、制订与评价（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaIuationfGRADE）的方法，将证据质量分为高（A中（Bl低（C）和极低（D）4个等级，推荐强度分为强推荐（11弱推荐（2）两个等级。1营养与BPD发生发展的关系推荐意见：（1）本共识适用于BPD高危儿和确诊BPD患儿（IAi（2）BPD高危因素：胎龄32周和/或出生体重150Og的早产儿、早产小于胎龄儿、母亲患绒毛膜羊膜炎、产前未使用糖皮质激素、宫内发育迟缓、男婴、需要呼吸支持、高浓度吸氧和感染等(IBl推荐说明：营养在肺发育、肺损伤和修复中起着重要作用。胎儿宫内生长受限是早产儿发生BPD最重要的产前独立高危因素，重度BPD病例中死亡和气管切开者的小于胎龄儿比例更高5。生后营养素缺乏也是超未成熟儿罹患BPD的独立预测因素；研究显示出生前后的营养不良影响肺发育进程，为BPD的独立危险因素，且不依赖于早期呼吸衰竭的严重程度；低能量喂养导致肺泡数量减少刀。呼吸做功增加、激素应用、液体和热卡摄入受限及肠内营养的延迟建立，使BPD患儿常伴有宫外生长迟缓(extrauterinegrowthretardation,EUGR)5oBPD的分度与患儿的生长发育及远期预后显著相关。罹患BPD的早产儿在纠正胎龄(Postmenstrualage,PMA)6月和12月时肺功能改善与线性生长增加有关网。BPD的发生率与出生胎龄和体重呈负相关，95%的BPD患儿是VLBWIo其他高危因素还包括母亲患绒毛膜羊膜炎、产前未用糖皮质激素、男婴、需要呼吸支持、高氧和感染等9。BPD的早产儿生后头两周蛋白质和能量摄入总量明显偏低,而液体总量明显增多10o因此对于BPD高风险的早产儿，除呼吸管理措施外，生后早期积极的肠内外营养是防治BPD的重要组成部分。2液体需要量推荐意见：(1)BPD高危儿生后液体起始量不宜超过每日80100mLkg,第1周液体量不宜超过每日120150mLkg(IAi(2)确诊BPD患儿液体入量一般在每日14015OmLkg(IDi(3)合理评估液体出入量、心肺液体负荷和生长状态，提供恰当的液体量和营养素以确保液体平衡和正常生长(1DX推荐说明：与足月儿相比，早产儿体液占体重的比例和细胞外液占总体液的比例均较高，肾功能不成熟，生后早期多余液量S滁能力有限。肺内液体负荷过多可能导致肺水肿、降低肺顺应性、增加气道阻力,从而增加呼吸支持力度、氧需求、机械通气时间、肺部感染和肺损伤口0-11。一项纳入5个随机对照试验(RCT)的系统综述发现，早产儿生后第1周适当限制液体量可显著降低动脉导管未闭和坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)发生率,且BPD发生呈下降趋势12。对于具有BPD高危因素的早产儿，在保证有效血容量和水电解质平衡的前提下，生后液体起始量不宜超过每日80100mLkg,第1周液体量不宜超过每日120150mLkg12,并需要密切监测体重、尿量和电解质(特别是血钠变化)等，适时调整液体量。确诊BPD的早产儿在临床上基本都达到了全肠内营养阶段。根据其发育生理特点、肾溶质负荷、生长需求和肠道吸收率，肠内摄入量每日140-150mLkg可满足需求13。关于最大液体量尚存在争议，也缺乏循证依据证实常规限制液体入量有益于已确诊BPD的患儿14。因此应合理评估液体出入量、心肺液体负荷和生长状态，提供恰当的液体量和营养素以确保正常生长。3能量摄入量推荐意见：(1)BPD高危儿在生后1周末能量需达每日80-100kcalkg,生后4周内逐渐增加到每日120150kcalkg,以降低BPD的发生风险(IBi(2)确诊BPD患儿能量需求达每日140150kcalkg,ELBWI的蛋白质能量比值(proteinenergyratio,PER暖达至J(3.6-4.1)/1OOkcaI,VLBWI的PER要达到(3.23.6)/1OOkcaIz以实现线性生长趋势(1B推荐说明：目前对于BPD患儿的最佳能量摄入推荐量仍有争议。由于BPD患儿的呼吸做功增加及感染和炎症反应等高消耗状态，伴随BPD的肺部发育及肺损伤修复过程，均需要超出正常需求的更多能量15。一项纳入233例胎龄29周早产儿的回顾性队列研究显示,生后第1周提供足够的热卡摄入，在PMA36周时BPD发病率有下降趋势16;一项针对194例VLBWI的前瞻性单中心队列研究显示，患BPD的VLBWI在生后14d的总能量摄入低于未患BPD的患儿，提示生后14d较高的总能量摄入对BPD具有保护作用17;一项纳入296例胎龄27周的早产儿队列研究显示，生后第7-27天每日能量摄入每增加IokCalkg,BPD风险降低9%18o上述研究表明,对于BPD高危儿，在生后早期(4周内)给予足够的热卡摄入可降低BPD的发生风险。BPD高危儿早期能量需求应达到每日120150kcalkg19;确诊BPD后，由于呼吸做功的能量消耗增加,需求要比一般早产儿高出15%25%达到每日140-150kcalkg7z但在保证能量摄入的情况下，应注意PER,欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会20指出体重100Og的早产儿PER要达致3.64.1yiOOkcaIz体重在IOoO1800g的早产儿,PER要达到(3.2-3.6)/WOkcaI,才能实现线性生长趋势，而线性生长与BPD患儿的肺功能改善和远期预后密切相关21。4肠内营养措施一项回顾性研究发现，尽管肠内营养摄入不足，可通过增加肠外营养摄入来弥补，使总的营养摄入量达到维持宫内生长的速度，但生后头两周肠内营养摄入不足的患儿，BPD发病率明显增加10。另有一项研究表明积极的肠内营养支持措施能显著降低BPD患儿EUGR的发生风险19。根据早产儿不同个体的疾病严重程度和生长状况，优先肠内营养支持策略，避免肠内营养相关的不良事件，改善近远期预后，是BPD患儿临床营养管理的重点和难点。4.1乳类选择推荐意见：(1)BPD高危儿及BPD患儿肠内喂养时，均应首选亲母母乳(mother'sownmilk,MOM)(IA)当无法获取MOM时,可选择捐赠母甄donorhumanmilkzDHM)作为替代(IBh(2)当MOM和DHM均无法获取时，则需选择早产儿配方奶(8185kcal/IoomL)(IDl(3)当需严格限制液体入量或者存在严重EUGR时，BPD患儿可选择高能量强化营养配方(1kcalmL)或高能量和高蛋白的母乳强化(2DX推荐说明：MOM不仅是早产儿肠内喂养的最佳选择，且对BPD发病的防护作用更强。一项多中心前瞻性队列研究显示：与MOM组(n=223)相比酒己方奶喂养组(n=239)BPD的发生风险明显升高(OR=2.6)22;一项系统分析研究显示，相较于配方奶喂养组，MOM组BPD发生率降低(RR=0.74,95%CI:0.570.96)23;数项观察性研究显示,与早产儿配方奶组相比，MOM组婴儿BPD发生率较低，且有剂量相关性，即母乳喂养量越多，BPD发生风险越低，至PMA36周，MOM组婴儿的肠内喂养每增加10%,BPD发生率降低9.5%24.当早产儿无法获取MOM时,可选择巴氏消毒后的DHM作为替代喂养乳品。RCT的系统分析显示，与早产儿配方奶组相比，DHM组的BPD发病率并未降低，但回顾性病例对照研究和观察性队列研究的系统分析分别显示DHM能降低BPD的发生风险25-26。当MOM和DHM都无法获取时，BPD患儿需选择能量密度较高且包含均衡主要营养素和微量营养素的特殊营养配方。常使用早产儿配方奶(8185kcal/IOomL部分重度BPD患儿需严格限制液体入量(不超过每日12OmLkg)或者伴发严重EUGR的患儿,在J用营养师评估后可使用高能量强化营养配方(IkCalmL),但需密切监测喂养耐受性27。4.2 人乳强化剂在BPD患儿的应用推荐意见：(1)BPD患儿推荐个体化强化母乳喂养方案，使能量密度达811OOkcaI/100mL,PER为（3.2-4.1）/1OOkcaIz以达到线件牛长目标（IBI（2）对于严格限液的BPD患儿在肠内喂养耐受的情况下，可考虑适度增加强化强度,但不宜超过1.5倍,人乳强化剂（humanmilkfortifierzHMF）应在喂养时即时配制（2C推荐说明：我国制定的早产儿HMF使用专家共识28提出，足量强化的母乳能量密度8085kcal/100mL,蛋白质2.53.0g/IoOmL,PER（2.9-37）/1OOkcaIo该强化方案并非为BPD患儿量身定做，临床上仍有部分BPD患儿未达到宫内增长速度，特别是需要限液的BPD患儿生长落后尤为明显。BPD患儿更适合个体化的营养强化方案，即基于血清尿素氮水平的调整性强化和基于母乳成分分析的目标性强化，以精准地满足BPD患儿各种营养素的需求。一项三种不同母乳强化方法对VLBWI生长影响的前瞻性RCT显示，与标准强化相比，调整性强化和目标性强化的蛋白质和能量摄入均较高，体重、头围和身长等生长指标均增长更快，且两组均能达到宫内增长速度，三组均未发生NEC,喂养不耐受的发生率无差异29。另一项使用不同强化程度的母乳喂养对84例VLBWI生长指标及代谢影响的前瞻性RCT显示,与标准强化相比，中度强化（强化1.2倍）和积极强化（强化1.5倍）的患儿每周头围增长更快，三组患儿的喂养不耐受和NEC的发生率无差异30；以上研究证实了适度增加强化程度的安全性，个体化强化喂养方案可达到相应胎龄早产儿的目标营养摄入量，尤其是蛋白质、能量密