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最新：MDS伴骨髓纤维化的诊断过程2024骨髓增生异常综合征（MDS）是一种髓系血液肿瘤，其诊断及分型是基于骨髓中细胞形态学、免疫学、细胞遗传学以及分子生物学。但工作中常碰到因骨髓纤维化导致骨髓稀释，造成送检检查的结果出现偏差，从而漏诊或误诊。此时我们可以关注外周血中的细胞形态，来寻找诊断MDS的证据，再结合送检的其他结果，确保患者得到正确的诊疗。案例经过患者女，49岁。半月前患者磕碰后皮肤出现瘀斑，压之不褪色，无鼻出血、牙龈出血。昨日在社康常规体检，血常规提示三系减少，今日来到我院急诊复查，复查血常规同样提示三系减少（图1）,医生遂以全血细胞减少查因收入血液科。检验项目缴参考区间S法、仪器）1白细胞计数【深圳HR2.793.5-9.5（仪器法）X109L2红细胞计数【深圳HR2.35I3.8-5l（仪器法）X1012L3血红蛋白浓度【深圳HR】73I115150.0（仪器法）g/L4血小板计数【深圳HR】44I125-350（仪器法）X109L5红细胞压积21.635-45（仪器法）%6平均红细胞体积91.982100（仪器法）fl7平均RBC血红蛋白量31.12734（仪器法）P88平均RBCHB浓度338316-354（仪器法）g/L9中性粒细胞比值40.840-75（仪器法）%10淋巴细胞比值47.020-50（仪器法）%11单核细胞比值10.8t310（仪器法）%12嗜酸性粒细胞比值0.70.48.。（仪器法）%13唔碱性粒细胞比值0.701（仪器法）%14中性粒细胞绝对值1.1I1.86.3（仪器法）X109L15淋巴细胞绝对值1.31.13.2（仪器法）X109L16单核细胞绝对值0.30.10.6（仪器法）X109L17喑酸性粒细胞绝对值0I0.02-0.52（仪器法）X109L18嗜碱粒细胞绝对值00.0-0.06（仪器法）X109L19RBC分布宽度变异系数©15.3t12.114.3（仪器法）Ratio图1血常规结果收入血液科后，医生先送检外周血细胞形态，提示白细胞和血小板减少，并可见3%原粒（图2）。为查明病因，主管医生与患者沟通并取得同意后，行骨髓穿刺及骨髓活检，并送骨髓涂片、骨髓流式、染色体及基因检测。骨髓涂片原粒仅2%,少量中性粒细胞可见胞浆内颗粒减少（占该系细胞比例10%）,偶见小巨核细胞（图34）;骨髓流式仅提示1.9%异常髓系原始细胞（图5）;骨髓染色体提示7号染色体的缺失（图6）;基因提示有SETBP1xDNMT3A.U2AF1基因突变（图7）;骨髓病理提示为MDS,且有骨髓纤维化（图8）。图4骨髓中小巨核细胞（10*100）检测结果：1.9%细胞（占有核细胞）表达CD34、CDII7、HLA-DR.CDI3、CD33、CDllc,少量会达CD64、CD15,不表达CD38、CDl6、CD7、CD56、CD】lb、CD9等标志,为笄:常髓系原始细胞。淋巴细胞占有核细胞33.4%,T细胞占淋巴细胞80.9%,Cb4CD8-0.82,NK细胞占淋巴细胞12.0%,NKT细胞占淋巴细胞13.0%未见明显异常衰型。B细胞占有核细胞2.9%,未见明显异常表型.浆细胞占有核细胞0.2%,未见明显异常。发育阶段粒细胞占有核细胞43.1%,未见明显异常。草核细胞占有核细胞2.3%o结论：本次检测范围内，1.9%细胞（占有核细胞）为异常前系原始细胞。清结合临床及其他实验空检责。图5骨髓的流式细胞学结果hUIfXHH*HKHMKKSA8HUNKiUXRXlinSl6*X“A*A,I.BJI.»49t计依Ie电敷c三<iM<oHff1B40尸”40曲*皂c三itw.iWiL松程SJRRc>ult:45,11,-（6,113<结果KRlnt*rrttti0.:闻帝恭色体核里分析40个中帔咄，具中&M三tAT?若第色体，34个*未见甘常图6骨髓染色体结果1.与疾病密切相关的热点突变位点检测结果突变基因染色体转录本ID突变位置核仔酸改变凝基酸改变dbSNP突变频率测序深度SETBPl18ql2.3NMjH5559exon4c.2602G>AP.D868Nrs267607(M225.202501XDNMT3A2p23.3NiLO22552intronl5C.1851+1G>A一r三92805113629.20%2477XU2AF121q22.3NM_006758exonc.470A>GP.Q157Rrs37124622629.902979X图7骨髓基因突变结果大体所见：右信后骨髓:穿刺组织条,长0.6Cnb直径0.2cm,全取。病理诊断：（右髓后骨髓）骨髓增生活跃（约70%）,粒红比例大致正常，以偏成熟阶段细胞为主,巨核细胞增多,1-20/HPF,分叶减少,可见小H核细胞.求发育异常,考虑骨髓增生异常综合征（MDS）.请结合临床及基因检测；可见纤维化，网状纤维染色2级.IHC：MPO（一）,CD15（粒细胞），CD34（散在+）,CD235a（红系细胞+）,CDel（巨核细胞）,CDll7（故在+）TdT（敢任弱+）.图8骨髓病理结果结合外周血细胞形态及骨髓相关检查，最终医生明确为MDS伴骨髓纤维化（MDS-f）,预后不良。患者知晓病情后，同意使用阿扎胞昔进行去甲基化治疗。现血象恢复可，带药出院休息。案例分析许多疾病都会造成一系或多系血细胞减少，如再生障碍性贫血(AA)、MDS等血液疾病以及一些其如自身免疫疾病、脾功能亢进等非血液疾病。与其他造成血细胞减少疾病不同，MDS通常伴有骨髓、外周形态学、细胞免疫表型、染色体以及基因的异常。形态学检查具有快速、准确诊断MDS特点，此时患者可在外周或骨髓形态中的外周血形态中病态发育异常的细胞，同时也可发现原始细胞增多深色体和基因检查则是对MDS的分型及预后有重要作用，而病理以及流式细胞学则更多其辅助诊断的作用。本例中患者以全血细胞减少查因收入院。送血涂片观察形态发现有3%原粒，但骨髓涂片却仅为2%原粒，且发育异常细胞比例不高，结合其骨髓病理，推测可能跟患者该部位骨髓的发生纤维化，引起骨髓稀释导致计数偏低；流式结果证实该患者骨髓原粒表型有异常；同时该患者骨髓染色体核型分析检出存在具有MDS诊断价值的细胞遗传学异常一一7号染色体的缺失，以及检出SETBP1、DNMT3AxU2AF1三个常见MDS基因突变，结合上述检查，符合MDS最低的诊断标准(表1),可诊断为MDSo表1MDS最低诊断标准MDS"Za朗他的ni(1)因降均效掘)挎澳4个月一买睨多兔MC；<E=劭闰£1多女MDS触?8JI*传*WH三JFMDS)C速具雄可曲理8秒和2iH算枇3口及三池西钥图(2)MD99(I)l(S三-5)。”内：加户=回秦曲sr巨碎寐发胃内酶:由跄io%C环状帙灯跑蛙SRl总弱岐例八5%.S>5%aS51*WSRBlJS«1离闾5：/«净片然限达5%79%(或海品腑片2%'19%)6IW?铭以折熨FlSHe士寿MoSSE却随像鼻(3)9W«(可钠合SI却之未达当随鼠丽而依岫大08隹芟口!CEMDS。裹眦鼻畲,解台22娶5.-MFtHBfcMOS)aIie型蝴用隗血s饮UMDs”«2触&5的?Ke!相检阅3佃DS美WBgE稚三!融(或)晒距单财理游1S三更整出MDS傲/寂,及彳距籍瓯更倒?住具体分型若按第4版WHO造血与淋巴肿瘤分类，结合外周血细胞原始细胞的比例，应诊断为MDS-EBl。但根据第5版WHO分类(表2),其网状纤维染色结果提示为骨髓纤维化，且无JAK2等相关引起原发性骨髓纤维化驱动基因的突变，诊断为MDS-f会更为适合。表2WHO第5版造血与淋巴肿瘤中MDS分类TI3.Qasiati8snddefiningfeatureofmyelodysplasticncoplavm<MOS).MDSwithdefininggene<MabnoonalltiesBlastsCytO9nti0MutationsMDSwithlowblastsandtsdatedSqdeletion(MDS5q)<5%BMand<2%P8Sqddetionalone,ofwith1otherabnormalityotherthanmonosomy7or7qdeletionMDSwithlowbhstsandSf3Slmutation*(MDS-SHBr)AbsenceofSqdeletion,monosomy7.orco<)lexkatyo<ype*381MDSwithbidlcicTPSiotivin(MD5-W115MDStmorphologically<kned<20%BMandPBUMMHycomplexTwoormoreTP$3mutations,or1mutationwithevidenceofTP53copynumberlossorcnlOHMDSwithlowblasts(MDS-LB)<S%BMand<2%P8MDS.hypoptostkb(MDS-h>MDSwithincreasedblasts(MDS48)MDS4B15-9BMor2-4%PBMD54821019%BMor5-19%PBOfAuerrodsMDSwithfbros<(MDS>f)19BMt2-19P8aDetectbnof15ringSiderOblMtsmaySuteUuteforSf3fmuutioaAccepubierdatedteminok>g:MDSwithlowblastsandringSiderobUsubHydr>ion.25%bonemaowEmrityageadjusted.Mbonemaow.PBperipfJMoodmlOHcopyneutralk»$ofheMQxy90siy.该患者因存在7号染色体缺失、外周原始细胞比例增高、中度贫血异常以及血小板减少，预后差12】。医生先用阿扎胞苜进行治疗，同时与患者沟通行异基因造血干细胞移植治疗方案，但因未找到合适供者，故暂缓配型，继续维持相关治疗。总结1 .MDS的诊断遵循MICM分型原则，但形态学、染色体及基因对于MDS诊断作用更为突出。其中形态学检查是诊断MDS最重要的方法，一方面它具有快速、经济的特点，另一方面它直接涉及了大部分诊断的标准以及相关分型。2 .MDS伴骨髓纤维化时，经常会造成骨髓部分稀释或完全稀释，造成相关检查结果出现偏差。为了解决这种情况，首先需要常规送检骨髓活检病理明确其增生程度以及有无骨髓纤维化，然后可考虑换部位穿刺重新留取标本，提高送检结果阳性率。对于多次穿刺都是完