病历4-术前小结.docx

姓名：米华萍性别：女性年龄：39岁婚姻：已婚病历摘要：因“黑便一天伴头晕”入院。.患者入院前一天无明显诱因解成形黑便，并感头晕，无腹痛、腹胀。当时未予重视及就诊，之后再次解黑便四次，为烂便，总量约500g。伴头晕、恶心、周身冷汗,无呕血、呕吐、晕厥。遂至我院急诊就诊，查粪常规示黑色粘液状，隐血（+）t血常规示Hbl06gL.予“潘托拉嗖“、“酚磺乙胺”抑酸、止血治疗后回家，今晨再次解两次黑色烂便，量约250g,伴头晕，无呕血。为进一步治疗，至我院门诊就诊，拟”上消化道出血”收入我科。患者目前精神萎，纳眠欠佳,小便无明显异常，近期体重无明显减轻。.查体：BPIlO55mmHg,PlOO次/分，神志清，精神萎，贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心、率100次/分，律齐，无病理性杂音,腹平软，中上腹见8cm陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。双下肢无浮肿。辅助检查：血常规（201009-19,本院）：WBC7.4×109L,N66.9%,HblO6gL,PLT192×109Lo粪常规（2010-09-19,本院）：黑色粘液状，隐血（+）0手术前诊断：残胃吻合口溃疡伴出血诊断依据及手术指征：根据病史、体征、辅助检查可确定诊断，有急诊手术指征。拟行手术名称：残胃吻合口止血+腹腔探查术拟定手术者：周晓云麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：同意全麻术前准备：1 .有关实验室检查：HB99g/L血型ARh（+）有园保留血清，出血时间-分一秒凝血时间-分一秒凝血酶原时间11.9秒肝功正常HbsAg（一）肾功BUN5.7mmol/LCr112.4mmol/L其他2 .青霉素皮试3 .术前讨论（回未）新、重大、致残手术是否审批（已困）4 .手术议定书是否签订（回未）拟定手术时间2010年09月25日（星期六）13:00时5 .具体术前准备术前已输血ml术中备血ml主治医师签名：朱剑飞住院医师签名：朱秋伟2010年09月25日手术审批意见：同意审批者签字：周晓云2010年09月25日