胸痛中心STEMI患者的药物治疗方案.docx

STEMl患者的药物治疗方案（包括发病后早期用药及长期二级预防方案）一、抗栓治疗（一）抗血小板治疗1.阿司匹林：所有无阿司匹林禁忌症的患者初始口服负荷剂量100-300mg,并长期100mg/d维持。2.P2Y12受体拮抗剂：（I）在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌（如出血风险较高）。（2）替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量18Omg,维持剂量90mg>2次/天。（3）氯毗格雷：负荷剂量600mg,维持剂量75mg、1次/天,用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者。（4）首次就诊时给予P2Y12受体拮抗剂。（5）对缺血风险高（如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全），出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年。3.GPIllb/llla受体拮抗剂（替罗非班）：紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPIllb/lllao（二）抗凝治疗所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物，综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性的使用抗凝药物。常规静脉注射普通肝素lmgkg,如合用GPI,一次性静脉注射普通肝素lmg/kgo或PCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mgkg,随后1.75mg/kg/h维持至术后3-4h）,在出血高危患者，优于FH+GPllb/llla受体拮抗剂（Ila,B）二、抗心肌缺血治疗：1.B受体阻滞剂：无禁忌症的STEMl患者应在发病后24h内常规口服P受体阻滞剂。美托洛尔：6.2525mgq612h,23天根据患者病情，可转换为琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等每日一次给药；长期：B受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。2 .硝酸酯类：在无明显禁忌症情况下，对于STEMl患者多采用短效硝酸酯类药物静脉滴注，用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿，但拟诊右心室梗死的STEMl患者慎重使用或不使用。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(5IOUgmin)开始，酌情逐渐增加剂量(每5IOmin增加5IOug),直至症状缓解。静脉用药后可过渡到口服药物维持。3 .钙离子通道阻滞剂：不推荐STEMI患者使用短效CCB,对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果B受体阻滞剂无效或禁忌，则可应用非二氢毗咤类CCB0对于STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用B受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓，STEMI合并难以控制的高血压患者，可在ACEI或ARB和B受体阻滞剂的基础上应用长效二氢毗咤类CCBo三、他汀治疗对STEMl患者，无论是否接受PCI治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀使LDL-C控制在1.8mmoL,且达标后不应停药或盲目减小剂量。高强度他汀有助于患者LDL-C达标，因此如无禁忌症应尽可能选择高强度他汀治疗(如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀40mg)；患者出院后，LDL-C血脂水平应控制在1.8mmolL或自基线水平降低50%以上，且需长期维持，有利于冠心病二级预防。四、ACEI/ARB血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):在无禁忌证的情况下，即可早期开始使用ACEL对于不能耐受ACEI的患者可使用ARB替代。且所有无禁忌症的STEMl患者均可给予ACEl长期治疗。