胸痛中心急诊经皮冠状动脉介入治疗的临床规范.docx

急诊经皮冠状动脉介入治疗的临床规范一、急性心肌梗死的急诊经皮冠状动脉介入治疗临床指征（一）直接经皮冠状动脉介入治疗直接PCI是指在胸捕或其它症状出现后的12小时以内对病变血管宜接进行导管介入治疗。主要适应证包括：1 .AMI或伴新发左束支传导阻滞者，症状发作12小时内能够行PQ并能及时完成者；2 .年龄等于或小于75岁的患者，有ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克在36小时以内、适合血运重建且手术能够在休克发生18小时以内进行者；3 .严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿并且症状发作在12小时之内；4 .症状发作12-24小时同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）有持续性缺血证据的患者；5 .不适合行静脉溶栓治疗、症状发作小于12-24小时并且有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和或有持续性。禁忌证：6 急性左冠动脉闭塞，左主干明显狭窄（等于或大于60%）且无保护；2 .有与梗死相关的长病变或成角病变，但心肌梗死溶栓试验冠脉血流分级为3级；3 .有3支血管病变但病情稳定，梗死相关病变的TIMI血流分级为3级；4 .AMI发生超过12小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。（二）补救性经皮冠状动脉介入治疗补救性PCI系指溶栓治疗失败后进行的PCI治疗。补救性PCI系指溶栓治疗失败后进行的PCI治疗。补救性Pcl适用于：1.ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死，发生心肌梗死心源性休克小于36小时，年龄小于75岁患者；2 .有严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿并且症状发作不超过12小时；3 .具备血流动力学或心电活动不稳定和（或）有持续性心肌缺血证据的患者；4 .再次出现心绞痛，但无心肌缺血或心肌梗死的客观证据，此时应权衡有用和有效的证据或观点确定是否行PCL（三）溶栓成功后或未接受直接再灌注治疗的急诊经皮冠状动脉介入治疗（易化PCD溶栓成功后的早期PCI治疗研究证实，溶栓成功后24小时内接受常规冠状动脉造影及PCI治疗，能降低患者住院期间心肌梗死再发率和2年的病死率。止匕外，对于初次发生的AMl,经静脉溶栓治疗后仍存在可诱发的心肌缺血的患者，也应该给予积极的包括PCl的血管重建治疗。适应证：1.有再次心肌梗死的客观证据；5 .AMI恢复期间具有中度或严重的心肌缺血证据；6 .出现心源性休克或血流动力学不稳定；7 .LVEF小于或等于0.40,有充血性心力衰竭或严重室性心律失常的患者；8 .AMI急性期有心力衰竭临床表现，即使后来评估显示左心室功能尚好（LVEF大于0.40）二、稳定型心绞痛的急诊经皮冠状动脉介入治疗临床指征一或二级稳定型心绞痛患者仍应重视药物治疗,对有大面积缺血客观证据的无症状或轻度心绞痛患者，应权衡有用和有效的证据进行PCL而三级稳定型心绞痛患者的冠状动脉病变常较严重，药物治疗效果常欠佳，故适合采用血运重建治疗，尤其对于不伴糖尿病，仅有1或2支血管病变，权衡证据评估PCI治疗成功率高的严重心绞捕患者，应首选PCL另外，有左主干病变但不适合行冠状动脉旁路移植术的稳定型心绞痛，应权衡有用和有效的证据确定是否行PCL三、不稳定型心绞捕的急诊经皮冠状动脉介入治疗临床指征目前多主张对于不稳定型心绞痛患者尽早急诊PCI,但也并非适用于全部患者，稳妥的策略是首先对此类患者进行危险性评估，高危患者首选急诊PCI治疗。急诊PCI的主要适应证包括：1 .心绞痛反复发作，药物控制不满意；2 .心电图有新出现的ST段压低超过1毫米；3 .心绞痛发作时间超20分钟，口含硝酸甘油不能迅速缓解；4 .伴有血压降低等血流动力学不稳定证据；5 .心率减慢或有严重心律失常（如室性心动过速、心室颤动）；6 .出现心力衰竭或有新出现（或加重）的二尖瓣反流；7 .伴有心肌酶升高；8 .近半年接受过PCI;9 .既往有冠状动脉旁路移植术史。四、对经皮冠状动脉介入治疗指南的个别新修订及注意事项2007年，ACC/AHA又对“PCI指南”作了一些修订，其中以下几点值得注意：1 .AMI或心绞痛的高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期PCI;2 .心功能良好和非糖尿病的冠状动脉多支病变患者，除非有证据和主诊医师一致认为PCI的特定操作或治疗是有益、有用和有效时才考虑施行；3 .PCI是否优于药物治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时，应权衡有用和有效的证据和观点选择PCI;4 .首次提出对合并慢性肾功能不全的AMI或心绞痛患者，应权衡有用和有效的证据选择PCI;5 .在不包含冠状动脉前降支近段的单支或双支病变的患者，如果无明显症状或症状与缺血无关，不宜行PCI或冠状动脉旁路移植术；6 .心肌梗死后再梗死有相关血管持续闭塞但情况稳定的患者，可能并不适宜接受PCl以开通相关血管。