2024经颈动脉血运重建治疗的优势和手术注意事项.docx

近年来，经颈动脉血管重建术(TCAR)血流逆转的新技术已被开发用于治疗颈动脉狭窄。该技术结合了颈动脉内膜剥脱术(CEA)可直视颈动脉并进行颈总动脉夹闭术与颈动脉支架植入术(CAS)局部麻醉和支架植入的优势，通过逆转脑部血流循环来减少栓塞引起的围手术期脑卒中的发生，为高危颈动脉疾病患者提供了新的治疗选择，展现出广阔的应用前景。TCAR优点它避免了导管在主动脉弓、主动脉弓上血管和颈总动脉处操作，从而降低了脑栓塞的风险，降低围手术期栓塞性脑卒中风险。凭借上述优势，TCAR相对于经股颈动脉支架植入术(TFCAS)的优越性已经在一系列研究中得证实。TCAR具有避开主动脉弓和在任何操作颈动脉之前建立神经保护的优势。TCAR的血流逆转神经保护技术提供了更多的保护。血流逆转在同侧颈动脉中提供反向流动，可以防止分离的动脉粥样硬化颗粒远端栓塞。保持心率在每分钟70次左右；肝素抗凝，确保AeT>250s;监测血压，收缩压维持>160mmHgoTCAR术后监测在TCAR手术顺利进行后，患者应监测24小时，因为栓塞性卒中伴有或不伴有心动过缓或高血压或低血压在术后早期可能发生。应确定术后神经系统评估正常或处于基线水平。在接受TCAR手术的患者中，术后常规检查应确保切口部清洁、干燥、完整，无血肿迹象。此外，如果出现引流量较大，应进行评估，以确保没有活动性出血。如果夜间无明显事件发生，患者可在TCAR术后1天出院。TCAR围手术期并发症CAS最重要的手术并发症是脑卒中，总体发生率较低，不到1%2%。起因可能是血栓栓塞、低灌注、高灌注综合征、或出血而发生。不过，TCAR术后卒中的围手术期风险明显低于经股颈动脉支架植入术。其他并发症包括：通路相关问题（如血肿、出血）、心肌梗死、造影相关肾衰竭、靶病变再狭窄和颈动脉支架断裂。(1)与其他介入手术不同，TCAR需要外科技术开放暴露颈总动脉，术中需要识别颈静脉和迷走神经，因此，与TFCAS相比较，其存在颈部解剖因素相关的特有禁忌证，如颈总动脉与皮肤垂直深度4cm,因为该类患者TCAR术中难以暴露颈总动脉并置入动脉鞘。(2)TFCAS作为一种复杂的血管内手术，需要操作者通过操纵导丝、导管越过股动脉、腹主动脉、主动脉弓、颈总动脉来建立稳定的输送支架和球囊系统。在病变钙化严重、牛型主动脉弓或In型主动脉弓、血管严重曲折或同侧颈总动脉开口狭窄的情况下操作弓部的导丝及导管可能较困难且危险。主动脉弓、颈总动脉导管操作可导致栓子脱落至脑部，可能是导致CAS术中栓子负荷区别于CEA的主要因素之一。TCAR省略了TFCAS的主动脉弓和主动脉弓支血管内操作步骤，消除了滤网保护装置(EPD)置入导致栓塞卒中的风险，并通过CCA到股静脉分流实现血流逆转。(3)作为TFCAS目前使用最广泛的栓塞保护装置，EPD在部署前需要接触和通过颈动脉狭窄处，由于设备需要通过股动脉至颈动脉的长度较长,部署球囊和支架的步骤需要更精确稳定，以防止EPD、支架在颈内动脉远端移动。TCAR入路直接靠近颈动脉病变处，支架输送系统内蓄力少，可提高支架部署系统的稳定性。(4) EPD回收有卡压在支架的风险。(5) TCAR动脉鞘的置入和固定是一种需要学习、培训和练习的新型手术技巧，减少手术用时可能对手术本身有积极的意义。TCAR与CEA的比较TCAR联合血流逆转系统在围手术期风险方面与CEA相当，其手术时间更短，出血量更少。KaShyaP等回顾性地比较了接受TCAR(292例)和CEA(371例)治疗的多中心连续纳入的颈动脉狭窄患者的治疗效果，结果显示，术后30d卒中和死亡的总体发生率(1.4%vs.L9%,P=0.76)差异无统计学意义，不同的是，与CEA相比较，TCAR颅神经损伤发生率明显降低(0.3%vs.3.1%,P=0.01)o参考资料1 .王志飞，李龙，焦力群.经颈动脉血运重建术联合血流逆转系统治疗颈动脉狭窄的研究现状.中国脑血管病杂志，2021,18(9):621-627.2 .刘建林：2023颈动脉成形术新观念.ClinicF另诊腔内血管,2023-11-03.