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    个人防疫风险排查及防疫信息申报承诺书.docx

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    个人防疫风险排查及防疫信息申报承诺书.docx

    个人防疫风险排查及防疫信息申报承诺书(适用于具有完全民事行为能力的人员填写)人员姓名身份证号手机号码来源地及工作单位L是否为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似病例、出院(舱)后核酸检测阳性人员、密切接触者、密切接触者的密切接触者、涉疫场所暴露人员?是口否口2.1 是否正在集中隔离医学观察、居家隔离医学观察、居家健康监测、社区健康监测?是口否口2.2 医学观察或者健康监测的地点3.1参加活动前10天内是否有境外旅居史?参加活动前7天内是否有国内高、中、低风险区和湖北省指挥部确定的管控区域旅居史?是口否口3.2风险地区旅居时间:,风险地区旅居地点:3.3来(返)堰时间:,交通方式及班次:4.1湖北健康码是否为红码?黄码?是口否口4.2湖北健康码异常的原因陈述51参加活动前7天内是否有以下症状?口发热,最高温度;口干咳;口乏力;口咽痛;口嗅(味)觉减退;口腹泻;口其它5.2是否能够排除传染性疾病?是口否口5.3就诊的医疗机构及诊疗经过陈述6.1 参加活动前是否接种2剂次新冠肺炎疫苗?是口否口6.2 第一剂次日期:年_月_日;第二剂次日期:年_月日6.3 未完成足剂次疫苗接种的原因陈述本人亲笔签名:疫情防控联络员审核签名:年月_日年月_0

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