慢性肾炎的护理查房.ppt

NN慢慢 性性 肾肾 小小 球球 肾肾 炎炎 护理查房护理查房一、一、什么是慢性肾小球肾炎什么是慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（CGN），简称慢性），简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病初期常无明临床特点为病程长，起病初期常无明显症状，以后缓慢持续进行性发展，显症状，以后缓慢持续进行性发展，最终可至慢性肾衰竭。最终可至慢性肾衰竭。二、病因与发病机制二、病因与发病机制 慢性肾炎系由各种原发性肾小球疾病迁延慢性肾炎系由各种原发性肾小球疾病迁延不愈发展而成，病因大多尚不清楚，少数不愈发展而成，病因大多尚不清楚，少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎演变而来。由急性链球菌感染后肾小球肾炎演变而来。导致病程慢性化，进行性肾单位破坏的主导致病程慢性化，进行性肾单位破坏的主要机制是：要机制是：高血压引起肾小动脉硬化性损伤；高血压引起肾小动脉硬化性损伤；健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化；高压力和高滤过，促使肾小球硬化；长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤；损伤；脂质代谢异常引起肾小血管和肾小管硬化。脂质代谢异常引起肾小血管和肾小管硬化。慢性肾炎的病理类型多样，常见的有系膜慢性肾炎的病理类型多样，常见的有系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。上述肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。上述所有类型到晚期均可发展为硬化性肾小球所有类型到晚期均可发展为硬化性肾小球肾炎。肾炎。三、临床表现三、临床表现本病以青中年男性多见。多数起病隐匿，可有一本病以青中年男性多见。多数起病隐匿，可有一个相当长的无症状尿异常期。个相当长的无症状尿异常期。蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿 出现较早，多为轻度蛋白尿和镜出现较早，多为轻度蛋白尿和镜下血尿，部分病人可出现大量蛋白尿或肉眼血尿。下血尿，部分病人可出现大量蛋白尿或肉眼血尿。水肿水肿 早期水肿可有可无，且多为眼睑和（或）早期水肿可有可无，且多为眼睑和（或）下肢的轻中度水肿，晚期持续存在。下肢的轻中度水肿，晚期持续存在。高血压高血压 多数病人可有不同程度的高血压，部分多数病人可有不同程度的高血压，部分病人以高血压为突出表现。病人以高血压为突出表现。随着病情的发展可逐渐出现夜尿增多，肾随着病情的发展可逐渐出现夜尿增多，肾功能减退，最后发展为慢性肾衰竭而出现功能减退，最后发展为慢性肾衰竭而出现相应的临床表现。相应的临床表现。慢性肾炎进程主要取决于疾病的病理类型，慢性肾炎进程主要取决于疾病的病理类型，但以下因素可促使肾功能急剧恶化：感染、但以下因素可促使肾功能急剧恶化：感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或者高磷饮食。以及高蛋白、高脂或者高磷饮食。五、诊断要点五、诊断要点 凡蛋白尿持续凡蛋白尿持续1年以上，伴血尿、年以上，伴血尿、水肿、高血压和肾功能不全，排除水肿、高血压和肾功能不全，排除继发性肾炎、遗传性肾炎和慢性肾继发性肾炎、遗传性肾炎和慢性肾盂肾炎后，可诊断为慢性肾炎。盂肾炎后，可诊断为慢性肾炎。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查尿液检查尿液检查 多数尿蛋白多数尿蛋白+，尿蛋白定量为，尿蛋白定量为13g/24h。镜下可见多行性红细胞，可有红细胞。镜下可见多行性红细胞，可有红细胞管型。管型。血常规检查血常规检查 早期血常规检查多正常或轻度贫血。早期血常规检查多正常或轻度贫血。晚起红细胞计数和血红蛋白明显下降。晚起红细胞计数和血红蛋白明显下降。肾功能检查肾功能检查 晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率明显下降。肌酐清除率明显下降。B超检查超检查 晚期双肾缩小，皮质变薄。晚期双肾缩小，皮质变薄。六、治疗原则六、治疗原则 本病治疗原则为防止和延缓肾功能进行性恶化、本病治疗原则为防止和延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状以及防止严重并发症。改善临床症状以及防止严重并发症。优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食 给予优质低蛋白、低磷饮食，以减轻肾小球毛细给予优质低蛋白、低磷饮食，以减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。防止负氮平衡，低蛋白饮食硬化和肾功能减退。防止负氮平衡，低蛋白饮食时可使用必需氨基酸或时可使用必需氨基酸或a-酮酸，极低蛋白饮食者酮酸，极低蛋白饮食者【0.4g/（kg.d）】应增加必需氨基酸的摄入）】应增加必需氨基酸的摄入（810g/d）。有明显水肿和高血压时，需低盐）。有明显水肿和高血压时，需低盐 饮食。饮食。降压治疗降压治疗 为控制病情恶化的重要措施。为控制病情恶化的重要措施。a.理想的血压控制水平视蛋白尿程度而定，蛋白理想的血压控制水平视蛋白尿程度而定，蛋白尿尿1g/d者，血压最好控制在者，血压最好控制在125/75mmHg以下。以下。蛋白尿蛋白尿1g/d者，最好控制在者，最好控制在130/80mmHg以下。以下。b.主要的降压措施包括低盐饮食和使用降压药，主要的降压措施包括低盐饮食和使用降压药，尽可能选择对肾脏有保护作用的降压药，首选药尽可能选择对肾脏有保护作用的降压药，首选药为血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素为血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体受体拮抗剂。此两种药不仅有降压作用，还可以降低拮抗剂。此两种药不仅有降压作用，还可以降低肾小球毛细血管内压，缓解肾小球高灌注、高滤肾小球毛细血管内压，缓解肾小球高灌注、高滤过状态，减少蛋白尿，保护肾功能。常用药物有过状态，减少蛋白尿，保护肾功能。常用药物有卡托普利、贝那普利，缬沙坦、氯沙坦等。卡托普利、贝那普利，缬沙坦、氯沙坦等。应用抗血小板药应用抗血小板药a.对于高凝状态或某些易引起高凝状态的病对于高凝状态或某些易引起高凝状态的病理类型（系膜毛细血管性肾小球肾炎）使理类型（系膜毛细血管性肾小球肾炎）使用该类药物有一定的降低蛋白尿的作用。用该类药物有一定的降低蛋白尿的作用。b.常用药物有双嘧达莫和阿司匹林。常用药物有双嘧达莫和阿司匹林。防治引起肾损害的各种原因防治引起肾损害的各种原因 包括：包括：1、预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感、预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染，因其可使慢性肾炎急性发作，导致肾染，因其可使慢性肾炎急性发作，导致肾功能急剧恶化；功能急剧恶化；2、禁用肾毒性药物，包括中药和西药；、禁用肾毒性药物，包括中药和西药；3、及时治疗高脂血症、高尿酸血症、及时治疗高脂血症、高尿酸血症。病情介绍病情介绍主诉主诉 间断眼睑及双下肢水肿伴全身乏力间断眼睑及双下肢水肿伴全身乏力14年，加重一月。年，加重一月。现病史现病史 患者于患者于14年前无明显诱因出现双侧眼睑及双下肢浮肿，感年前无明显诱因出现双侧眼睑及双下肢浮肿，感腰部疼痛不适，全身乏力，尿中泡沫增多，查尿常规示：腰部疼痛不适，全身乏力，尿中泡沫增多，查尿常规示：潜血潜血1+，蛋白，蛋白2+，遂住入我科，行肾穿刺活检术，病理，遂住入我科，行肾穿刺活检术，病理示：轻度系膜增生性肾小球肾炎，给予金水宝保肾，非洛示：轻度系膜增生性肾小球肾炎，给予金水宝保肾，非洛地平及缬沙坦降压等治疗后好转出院。于入院前地平及缬沙坦降压等治疗后好转出院。于入院前1月患者月患者自感上述症状加重，乏力加重，遂来我院进一步就诊，门自感上述症状加重，乏力加重，遂来我院进一步就诊，门诊以诊以“慢性肾炎慢性肾炎”收住我科。收住我科。既往史既往史 平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、冠平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。心病等慢性病史。T36.3 P88次次/分分R22次次/分分 BP149/84mmHg体格体格检查检查生命生命体征体征神志清，精神尚可，慢性病面容。神志清，精神尚可，慢性病面容。双眼睑轻微水肿，双下肢轻度水肿。双眼睑轻微水肿，双下肢轻度水肿。双肺、腹及神经系统未查及明显异常。双肺、腹及神经系统未查及明显异常。实验室及其他检查实验室及其他检查尿常规：尿常规：潜血潜血+、尿蛋白、尿蛋白+、24h尿蛋白定量尿蛋白定量1.26g/24h。早期肾损伤：早期肾损伤：尿微量蛋白尿微量蛋白428mg/l、尿、尿NAG29U/L胸部正位片：胸部正位片：1.双肺纹理增重双肺纹理增重 2.主动脉弓突出主动脉弓突出动态心电图：窦性心律，自主神经调节功能低下。动态心电图：窦性心律，自主神经调节功能低下。慢性肾炎慢性肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎高血压高血压2 2级级(高危组高危组)心律失常心律失常诊断诊断 治治 疗疗 保肝保肾抗氧化保肝保肾抗氧化 还原型谷胱甘肽、金水宝胶囊、水溶性维生素还原型谷胱甘肽、金水宝胶囊、水溶性维生素 降压降压 非洛地平缓释片、缬沙坦胶囊非洛地平缓释片、缬沙坦胶囊 提高免疫力提高免疫力 胸腺肽肠溶胶囊胸腺肽肠溶胶囊 扩张血管、改善心功能扩张血管、改善心功能 单硝酸异山梨酯片、疏血通单硝酸异山梨酯片、疏血通 临床护理临床护理 患者主诉间断眼睑及双下肢水肿伴全患者主诉间断眼睑及双下肢水肿伴全身乏力身乏力14年，先后于年，先后于5年前、年前、2012年年5月以及本次住院治疗月以及本次住院治疗。病房环境嘈杂，睡眠差。病房环境嘈杂，睡眠差。（一）护理评估（一）护理评估焦焦 虑虑与病情迁延与病情迁延长期反复有关长期反复有关多去和病人沟通，消除其烦躁紧张的多去和病人沟通，消除其烦躁紧张的心理。心理。为患者调换比较安静的病房。为患者调换比较安静的病房。指导病人掌握放松技巧，如听音乐等，指导病人掌握放松技巧，如听音乐等，使其愉快地接受各种治疗使其愉快地接受各种治疗。评价评价：患者情绪稳定，能够积极配合治疗，患者情绪稳定，能够积极配合治疗，夜间睡眠能达到夜间睡眠能达到6h。护理措施护理措施（二）护理评估（二）护理评估患者自诉乏力、纳差，食欲减退。患者自诉乏力、纳差，食欲减退。血红蛋白血红蛋白96g/L，白蛋白，白蛋白28g/L。营养失调营养失调低于机体低于机体需要量需要量 护理措施护理措施告知患者少量多餐，进食优质低蛋白饮食告知患者少量多餐，进食优质低蛋白饮食（0.60.8g/kgd），低蛋白饮食时增加碳），低蛋白饮食时增加碳水化合物的摄入，以满足机体所需要的热水化合物的摄入，以满足机体所需要的热量。量。控制磷的摄入，尽量不食用含磷高的食物，控制磷的摄入，尽量不食用含磷高的食物，如蛋黄、动物内脏、脑、骨髓等。如蛋黄、动物内脏、脑、骨髓等。注意补充多种维生素及微量元素，多食新注意补充多种维生素及微量元素，多食新鲜的蔬菜、水果等予以补充。鲜的蔬菜、水果等予以补充。评价：评价：患者食欲较前好转，血红蛋白患者食欲较前好转，血红蛋白109g/L，白，白蛋白蛋白30.4g/L。（三）护理评估（三）护理评估患者双侧眼睑及双下肢轻度水肿。患者双侧眼睑及双下肢轻度水肿。尿中泡沫增多，尿蛋白为尿中泡沫增多，尿蛋白为+、潜、潜血为血为+，尿微量蛋白，尿微量蛋白428mg/l。24h尿蛋白定量尿蛋白定量1.26g/24h。入院体重入院体重62kg。体液过多体液过多与肾小球滤过率下降与肾小球滤过率下降大量蛋白尿有关大量蛋白尿有关 护理措施护理措施对于下肢水肿，指导病人抬高水肿部位，对于下肢水肿，指导病人抬高水肿部位，避免劳累。避免劳累。避免皮肤过于干燥，用温和的肥皂或沐浴避免皮肤过于干燥，用温和的肥皂或沐浴露进行皮肤清洁，避免皮肤瘙痒。指导病露进行皮肤清洁，避免皮肤瘙痒。指导病人修剪指甲，防止瘙痒时抓破皮肤引起感人修剪指甲，防止瘙痒时抓破皮肤引起感染，保持皮肤的完整性。染，保持皮肤的完整性。限制水和钠的摄入，给予少盐饮食，每天限制水和钠的摄入，给予少盐饮食，每天以以23g为宜，指导病人避免进食腌制食品、为宜，指导病人避免进食腌制食品、面包