抗菌药物的分级管理与合理应用.ppt.ppt

抗菌药物的分级管理与抗菌药物的分级管理与合理使用合理使用背背 景景 资资 料料n细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点n -内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药n 问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出n 现了无药可用的细菌感染现了无药可用的细菌感染n n中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列!n WHO的资料显示的资料显示n 我国住院患者的抗生素使用率高达我国住院患者的抗生素使用率高达80n 广谱抗生素和联合使用的占广谱抗生素和联合使用的占58n 远远高于远远高于30的国际水平的国际水平n 造成细菌耐药性的快速上升及播散造成细菌耐药性的快速上升及播散据统计据统计:我国销量前我国销量前1515位的药品中，有位的药品中，有1010种是抗菌药物种是抗菌药物（IMS统计结果统计结果）：n2002年年7月月2003年年6月上海、北京、广州、杭州、南京、月上海、北京、广州、杭州、南京、武汉六城市医院武汉六城市医院针剂抗生素销售额针剂抗生素销售额为：为：37亿元亿元n全国全国针剂针剂抗生素销售额每年抗生素销售额每年117亿美元亿美元我国住院病人抗菌药物的费用我国住院病人抗菌药物的费用占总药品费用的50以上（国外一般在1530）至少50%的住院病人抗生素的使用不合理n选药不对选药不对n剂量不对剂量不对n疗程不对疗程不对n给药间隔不对给药间隔不对抗生素滥用的严重后果抗生素滥用的严重后果n国内每年有国内每年有2020万万人死于药品不良反应人死于药品不良反应 其中的其中的4040死于抗生素滥用死于抗生素滥用抗菌药物耐药性的日趋严重抗菌药物耐药性的日趋严重围手术期预防应用抗菌药物不合理围手术期预防应用抗菌药物不合理n围手术期抗菌药物预防用药范围过广围手术期抗菌药物预防用药范围过广n围手术期预防应用抗菌药物时间过长围手术期预防应用抗菌药物时间过长n围手术期预防用抗菌药物起点高围手术期预防用抗菌药物起点高抗菌药物选择不合理抗菌药物选择不合理 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果而定，尤其住院病人，及细菌药物敏感试验结果而定，尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立应在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选果确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养及药敏送检率很低。择多根据临床经验，细菌培养及药敏送检率很低。忽视特殊人群合理用药忽视特殊人群合理用药 肝、肾功能不全患者用药时，应根据患者肝、肾功能肝、肾功能不全患者用药时，应根据患者肝、肾功能损伤程度确定可用、慎用、禁用的抗生素品种，并确定按损伤程度确定可用、慎用、禁用的抗生素品种，并确定按正常剂量或降低剂量使用，这些问题被某些临床医师所忽正常剂量或降低剂量使用，这些问题被某些临床医师所忽视，如给肾功能不全患者使用万古霉素造成肾功能衰竭，视，如给肾功能不全患者使用万古霉素造成肾功能衰竭，使用大剂量头孢噻肟致急性肾功能衰竭，肝功能障碍患者使用大剂量头孢噻肟致急性肾功能衰竭，肝功能障碍患者使用异烟肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等。使用异烟肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等。n小儿处于生理和代谢过程迅速变化的阶段，对药物具有特小儿处于生理和代谢过程迅速变化的阶段，对药物具有特殊的反应，殊的反应，易受药物伤害，小儿用药选择更应谨慎易受药物伤害，小儿用药选择更应谨慎：严格严格掌握剂量，注意间隔时间掌握剂量，注意间隔时间；根据小儿的特点，选好给；根据小儿的特点，选好给药途药途径径；注意小儿的；注意小儿的禁忌用药禁忌用药。n老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时应予注意。氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾用抗菌药物时应予注意。氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性应尽量避免应用，只有当临床有明确应用指征且又无毒性应尽量避免应用，只有当临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，必要时进行并在治疗过程中严密观察不良反应，必要时进行TDMTDM。抗菌药物抗菌药物 临床应用指导原则临床应用指导原则实行抗菌药物临床应用监测的难点实行抗菌药物临床应用监测的难点n抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。n外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。n医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床医师没望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的原因之一的原因之一外科医师怀疑手术室的无菌情况。外科医师怀疑手术室的无菌情况。不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异，不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参差不齐，疾病状况极其复杂，所以医师队伍医疗水平参差不齐，疾病状况极其复杂，所以抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则只是作为医师应用抗菌药只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了抗菌药抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则的推行力度。的推行力度。n外科医师怀疑手术室的无菌情况外科医师怀疑手术室的无菌情况n不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参差不齐，疾病有很大差异，医师队伍医疗水平参差不齐，疾病状况极其复杂，所以状况极其复杂，所以抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了并非强制要求，客观上影响了抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则的推行力度。的推行力度。n各种形式的临床促销，影响了部分临床医师根据患者临床各种形式的临床促销，影响了部分临床医师根据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。实际合理、客观地选择抗菌药物。n临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏，药学临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通，也是制约人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通，也是制约抗抗菌药物临床应用指导原则菌药物临床应用指导原则有效推广的重要原因。有效推广的重要原因。抗菌药物分线管理原则抗菌药物分线管理原则作用特点作用特点临床疗效临床疗效细菌耐药细菌耐药安全性（不良反应）安全性（不良反应）当地经济状况当地经济状况药品价格药品价格一级（非限制使用）一级（非限制使用）二级（限制使用）二级（限制使用）三级三级（特殊使用）（特殊使用）抗菌药物分线管理原则抗菌药物分线管理原则抗菌药物抗菌药物 的分级管理办法的分级管理办法抗菌药物抗菌药物 的分级管理办法的分级管理办法十七冶医院十七冶医院抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录药物分类药物分类一线抗菌药物一线抗菌药物二线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物三线抗菌药物青霉素类青霉素、氨苄西林、阿莫西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸钾、苄星青霉素 阿洛西林、美洛西林、氟氯西林、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦、氨苄西林丙磺舒、美洛西林舒巴坦头孢菌素类头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯头孢曲松、头孢他定、头孢米诺、头孢克肟、头孢硫脒、头孢替胺、头孢地嗪、头孢替唑、头孢尼西、头孢西丁、头孢美唑头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦（舒普深）、头孢曲松（罗氏芬）其他内酰胺类 氨曲南 亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星奈替米星 氯霉素氯霉素眼药水氯霉素针 大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、阿奇霉素口服制剂阿奇霉素注射剂 氟喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星司帕沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮 磺胺类复方磺胺甲恶唑、柳氮磺胺砒啶 糖肽类 万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素其它类甲哨唑、替哨唑、林可霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺奥硝唑 抗真菌药制霉菌素氟康唑（国产）氟康唑（大扶康）抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦、干扰素更昔洛韦、拉米夫定 抗感染植物药黄连素片 穿心莲内酯（炎琥宁）抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则n（一）内科及儿科预防用药（一）内科及儿科预防用药n1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。入侵，则往往无效。n2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。期预防用药，常不能达到目的。内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药n3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给与经验时，在送检有关标本作培养同时，首先给与经验治疗。治疗。n4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。素等患者。外科手术预防用药外科手术预防用药n外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染以及清洁预防手术后切口感染以及清洁-污染或污染手术后手术污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药外科手术预防用药n外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。菌药物。n1、清洁手术：、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体和外损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体和外界相通的器官。手术野无污染，通常不预防应用抗菌药物。界相通的器官。手术野无污染，通常不预防应用抗菌药物。n下列情况是可考虑预防用药：下列情况是可考虑预防用药：n（1）手术范围大，时间长，污染机会增加；）手术范围大，时间长，污染机会增加；n（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；n（3）异物植